甲状旁腺腺瘤致甲状旁腺机能亢进9例诊治体会

2009-05-12 03:14孙家兵
中国实用医药 2009年10期
关键词:探查包块腺瘤

孙家兵

【摘要】 目的 提高各科临床医师对甲状旁腺腺瘤其上皮细胞分泌甲状旁腺素(PTH)增加,致甲旁亢的认识。方法 通过9例甲状旁腺腺瘤致甲状旁腺机能亢进的临床诊治进行分析。结果及结论 甲状旁腺腺瘤致甲状旁腺机能亢进诊断确立后,在做好术前准备的前提下,应及早手术切除腺瘤,这是治疗本病的惟一有效的手段。不应采取内科治疗,如本组2例在内科治疗时间较长,不但延误治疗,还耗费大量资金,致使较长时间放弃治疗,也使患者体质消耗严重。

【关键词】 甲状旁腺腺瘤; 甲状旁腺机能亢进

作者单位:161005黑龙江省齐齐哈尔市财贸医院

甲状旁腺腺瘤致甲状旁腺机能亢进(甲旁亢),临床较少见。本院从1987-2007年共收治9例,就其经验和教训,报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组男3例,女6例,年龄19~54岁,平均32.5岁,病程8个月1例,1~2年4例,4年4例,肿瘤单发者6例,多发者3例。本组9例都有不同程度的骨关节痛,甚至行走困难,其中2例伴有多发性骨折6个月~9个月未愈,3例伴有泌尿系结石,1例伴有胃溃疡。

1.2 检查 有3例在查体时未能在颈部触及包块,6例在颈部可触及包块,并有4例伴有弥漫性甲状腺肿,CT检查4例,3例阳性,B超检查9例皆阳性,但有1例术中探查对侧阳性,共切除两个肿瘤,B超只报告1个。实验室检查:术前每人连续8~12次检血钙、磷、碱性磷酸酶(AKP),平均值分别为血钙:3.75 mmol/L,血磷:0.815 mmol/L,AKP:63.45金氏单位(King),尿钙、磷均高于正常。X线拍片有明显的骨质改变:骨质脱钙、皮质变薄,并有囊性改变,3例膝外翻呈“O”型。

2 治疗与结果

2.1 术前准备 患者对手术普遍存在着恐惧、焦虑、紧张等不良心理,担心术中和术后可能出现的各种意外情况及不良效果。处于这种精神状态下施行手术,机体适应环境的内分泌系统会受到损害,影响免疫功能,从而降低机体对细菌和病毒的抵抗力,降低手术的耐受性,增加手术后发生并发症的机会。相反,积极的情绪和良好的心理因素,对于疾病能起到治疗和促进康复的作用。充足的睡眠可以增加食欲,改善营养状况,提高机体的免疫力。家属要在与医生沟通的基础上,做好患者的思想工作,提供经济保障,解除患者的后顾之忧,更加体贴、理解患者,保证患者有充足的睡眠。

2.2 治疗 手术摘除肿瘤,3例切除肿瘤后又作了对侧探查,其中1例探查阳性,6例按术前定位诊断只作了单侧探查切除肿瘤,对4例伴有弥漫性甲状腺肿的都作了甲状腺大部切除术,其中1例术后3个月出现甲状腺机能减退,本组9例切除10个棕黄色或褐色腺瘤,经病理证实为甲状旁腺腺瘤和非典型性腺瘤。术后都出现低钙性抽搐和口唇麻木,用钙剂3~5 d缓解。

2.3 结果 本组9例术后6个月~5年随访,5例骨关节痛、行走困难等症状消失,2例症状明显好转,伴有多发性骨折的2例皆愈合。本组9例都能正常生活和工作,1例甲状腺功能减退。

3 体会

①甲状旁腺腺瘤其上皮细胞分泌甲状旁腺素(PTH)增加致甲旁亢,主要引起钙、磷代谢紊乱。PTH使骨细胞的酶活跃释放出钙,长期的PTH增加,使破骨细胞增多,致骨细胞和骨基质溶解,骨钙进入血循环使血钙增高。骨溶解的同时,成骨细胞代偿性增多,且产生AKP,使血液中AKP增高,PTH作用于肾近曲小管,抑制磷的再吸收,使尿磷增多而磷下降;②甲旁亢较少见但并非罕见。主要应提高各科临床医师对本病的认识,对于骨关节痛的患者或伴有久治不愈的骨折、泌尿系多发性结石、顽固性胃溃疡者,可想到本病,比较简便的方法是检血钙、磷和AKP,对于高血钙、低血磷和AKP升高的应考虑本病的可能,再X线摄骨片,有广泛性骨质疏松、脱钙、骨皮质变薄或骨皮质吸收及骨囊性改变者,更能证实本病成立。B超检查对本病的诊断和定位都是非常必要的。再检查甲状腺区有无包块,对于腺瘤较大者能触摸到包块,但瘤体较小者不一定能触及包块,本组有3例在术前未能触及包块,可能因腺瘤质地柔软,位置较深的缘故;③本病诊断确立后,在做好术前准备的前提下,应及早手术切除腺瘤,这是治疗本病的唯一有效的手段。不应采取内科治疗,如本组2例在内科治疗时间较长,不但延误治疗,还耗费大量资金,致使较长时间放弃治疗,也使患者体质消耗严重;④手术切口和显露与甲状腺大部切除术大致相同。术中必须保证解剖清晰,无血操作,使术野干净,以免影响甲状旁腺的辨认。术前已有定位诊断,术中探查更为容易。文献报道有75%的腺瘤位于下一对旁腺[1],本组9例10个腺瘤都是下旁腺。切除一侧腺瘤后是否需自探查对侧,有学者不主张探查对侧,因为多发性腺瘤少见,仅占3%[1]。本组有3例有作了对侧探查,发现了术前 B超检查遗漏的一个腺瘤。究竟是否需要探查对侧,笔者认为在术中切开对侧甲状腺前肌,用手指仔细触摸对侧,如果无阳性所见,可以不探查;⑤甲旁亢伴有弥漫性甲状腺肿,不应作甲状腺大部切除术。因甲旁亢患者TSH分泌也增加,而T3分泌降低,且往往与甲状旁腺素成负相关反应。但甲状旁腺疾患解除后,甲状腺轻度肿大即可恢复[2]。我们由于对此种内分泌机制不了解,而对4例伴有弥漫性甲状腺肿的患者同时作了甲状腺大部切除术,致使1例术后出现甲状腺功能减退,此教训是深刻的,应引以为戒。

参考文献

[1] 朱预.甲状旁腺机能亢进的手术经验.实用外科杂志,1989,(4):204.

[2] 沈正荣,彭淑牖.甲状旁腺肿瘤的外科处理.中国实用外科杂志,1997,(2):83.

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