难治性高血压病因学综述

杨贵仁

【摘要】本文针对难治性高血压的特征，综述了病因学的研究进展。旨在为难治性高血压病的临床治疗提供借鉴，对于相关领域的理论研究也能起到抛砖引玉的作用。

【关键词】难治性；高血压；病因学

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0140-01

难治性高血压是指在改善生活模式的基础上，使用了足量的三种及以上的降压药物(必须包括利尿剂)，血压仍不能达标者(≤140/90mmHg)，或糖尿病、肾病患者血压>130/80mmHg，称为难治性高血压或顽固性高血压。中国高血压防治指南(2005年修订版)指出，难治性高血压的常见病因为：未察觉的继发原因、治疗依从性差、仍在应用升高血压的药物(包括拟交感神经药、非类固醇性消炎药、合成的类固醇、食欲抑制剂和红细胞生成素等)、假性难治性高血压(包括单纯性白大衣高血压，病人胳膊较粗时未使用较大的袖带)、容量负荷过重(利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入)及改善生活方式失败(体重增加、重度饮酒)。在2007欧洲高血压指南中，除了上述原因外还增加了阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、不可逆转的或难以逆转的器官损害及假性高血压。

1肾性高血压

研究发现肾实质性高血压在继发性高血压中占第一位，在高血压患者中占5%～10%，肾血管性高血压在高血压人群中占到1%～5%。肾血管性高血压的病因，在国外主要是肾动脉粥样硬化(70%)及肾动脉内膜纤维肌性发育不全；在国内主要见于多发性大动脉炎(70%左右)，肾动脉内膜纤维肌性增生(20%)及肾动脉粥样硬化(10%左右)。

2阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

流行病学研究发现一般人群中阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）发病率为2～10%,而高血压人群中OSAS发病率约为30%,一般人群中高血压发病率为10%～19%,OSAS病人中高血压发病率为45%～48%。

OSAS是独立于年龄、性别、肥胖、吸烟、酗酒、生活压力以及心脏、肾脏疾病以外的高血压发病的一个独立危险因素。近年来的一些学者前瞻性地观察了两组OSAS的病人,一组行相关的干预治疗,另一组为对照组,随访4年后,治疗组较对照组高血压的发病率显著下降,且高血压的程度与每1小时睡眠中发生呼吸浅慢或无呼吸的次数之间存在量效相关关系。OSAS引起高血压的机理主要有：周期性的低氧血症、高碳酸血症、微觉醒以及睡眠紊乱导致交感神经的兴奋,儿茶酚胺分泌增多；肾素-血管肾张素-醛固酮系统(RAAS)的激活能导致容量负荷的增加,致动脉血管舒张功能下降；内皮细胞的损伤导致内皮依赖的血管舒张效应减弱等。由于上述因素早期表现为血管张力的增加，因此OSAS合并高血压患者多表现以舒张压升高为主。90年代初的研究就发现与OSAS相关的高血压常规的降压药物治疗，降压效果往往不理想，临床上常表现为难治性高血压，即使联合应用两种或以上的降压药物充分治疗3个月以上血压仍得不到有效的控制。通过药物治疗虽然日间的血压在正常范围,但夜间血压得不到有效控制,致死性心脑血管事件得不到有效地控制

3原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症(PA)是继发性高血压中除肾实质性高血压外最常见的原因。随着医学的进展,诊断技术不断进步和临床对高血压病因学的不断重视,发现PA在高血压中达到了10%～20%,且在正常血钾的高血压病人中也可高达9.5%。大多数学者认为,在高盐摄入(24小时尿钠>200～250mmol)3天后,测定尿醛固酮的排泄量>14ug/24h,或血浆醛固酮浓度>150 ng/L(15ng/dl),同时PAC/PRA的比值>20时,诊断原发性醛固酮增生症的敏感性为95%,特异性为75%;此比值>50时,特异性也明显提高,但需除外因使用利尿剂使血钾降低而抑制醛固酮的分泌,或因肾脏受损而出现低PRA。故采用PAC/PRA的比值仅作为PA的筛选试验,如要确诊,还应同时有升高的醛固酮水平和被抑制的肾素活性。

4嗜铬细胞瘤

由于诊断和筛查方法的进步，嗜铬细胞瘤的确诊率已明显提高，占高血压人群的1～2%。嗜铬细胞瘤临床表现多样，为阵发性高血压、头痛、心悸和出汗，发作间期血压正常。约10%嗜铬细胞瘤患者无明显症状。对有以下情况者，应进一步检查排除嗜铬细胞瘤可能：1.上述症状阵发性发作、疑似嗜铬细胞瘤的患者；2.近期呈难治性高血压，血压波动较大的患者；3.手术或麻醉过程中血压异常波动者；4.有家族遗传史的患者；5.无临床症状，但伴肾上腺偶然发现的肿瘤。对怀疑嗜铬细胞瘤的患者需进行血尿儿茶酚胺及其代谢产物的检查。近来报道，测定血浆中的游离间甲肾上腺素，其检测嗜铬细胞瘤的敏感性高达99%。一般认为，血浆游离间甲肾上腺素测定阴性，基本上可排除嗜铬细胞瘤。

5其他

柯兴氏综合征、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、大动脉缩窄在难以控制的高血压患者中所占比例较小。因此，肾血管性高血压、OSAS、肾实质性高血压是继发性高血压中血压难以控制的主要原因，应予以重视。

参考文献

[1]汪丽娟.顽固性高血压的防治宣教[J].中国医疗前沿,2008,24

[2]傅宁.难治性高血压2例[J].中国疗养医学,2008,09

(收稿日期：2009.03.25)