艾滋病并发肺结核２３例临床分析

石贵福

[摘要] 目的:探讨艾滋病合并肺结核的临床特点,以提高艾滋病合并肺结核患者的诊断治疗水平。方法:对23例AIDS合并肺结核患者的临床诊治进行回顾性分析。结果:本组23例AIDS合并肺结核患者住院期间症状、体征和胸部X线4周内好转4例,4～8周好转9例,8周以上好转7例,病情恶化或放弃治疗自动出院2例,死亡1例。结论:重视HIV/TB双重感染,进一步提高HIV/AIDS并发结核诊治水平,及时发现艾滋患者并给予抗结核治疗,对延长患者生存期,提高生活质量,控制传染源,减少对健康人群的传播具有重要意义。

[关键词] 艾滋病;肺结核;影像;CD4+T细胞

[中图分类号]R512.91 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)07(a)-189-02

艾滋病(HIV/AIDS)患者由于免疫力降低容易并发各种机会性感染。而结核病则是最常见的机会性感染之一,占20%～50%,艾滋病与结核病双重感染,两病相互促进,使病变进展、恶化,约1/3艾滋病患者死于结核病,因此,加强对艾滋病机会性感染的治疗,特别是结核病的治疗,是控制艾滋病发展、提高愈后的有效手段之一。2004年12月～2006年2月我院收治23例AIDS合并肺结核患者,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例AIDS合并肺结核患者,其中,男21例,女2例;年龄22～61岁。有静脉注射毒品史9例,通过性传播12例,在私人诊所输液治疗1例,不明原因1例。

AIDS合并肺结核诊断依据[1]:①HIV确认实验室(市疾病预防控制中心)查HIV抗体阳性,CD4+T细胞总数<2×1011/L或(2～5)×1011/L。②痰中查到抗酸杆菌且通过菌型鉴定排除非结核分枝杆菌和(或)胸部X线符合活动性肺结核表现。菌阴患者通过真菌、普通菌培养或革兰染色,查病原体排除肺孢子菌、真菌及其他细菌感染。

临床表现:23例患者均有发热,咳嗽、咳痰21例,占91.3%;咯血1例,占4.3%;胸痛13例,占56.5%;腹泻8例,占34.8%;消瘦(体重下降>10%)14例,占60.9%;淋巴结肿大1例,占4.3%;口腔黏膜真菌斑2例,占8.7%;肺部啰音12例,占52.2%;并发肺部感染9例,占39.1%;合并乙型肝炎2例,占8.7%;急性菌痢1例,占4.3%;意识模糊1例,占4.3%。

胸部影像学:23例AIDS合并肺结核患者中,粟粒型肺结核占8.7%(2/23);继发型肺结核占73.9%(17/23),其中,侵犯2个肺野以内4例,3～5个肺野5例,6个肺野浸润8例;胸腔积液占8.7%(2/23);2例肺部未见实质性病灶,但痰菌阳性。

实验室检查:痰涂片抗酸杆菌阳性47.8%(11例),痰培养结核分枝杆菌阳性 34.8%(8例),培养阳性者做药敏实验(HSER),结果耐药8.7%(2例)。CD4+T淋巴细胞检测17例,绝对计数1～113 个/μl,平均28.96 个/μl。

1.2 方法

临床药物治疗:①抗结核治疗联合高效抗反转录病毒治疗(HAART)。抗结核方案:2HRZE/4HR,根据治疗效果及反应调整药物及疗程。HAART治疗,常用齐多夫定(Zidovudine)、拉米夫定(Lamivudine)、依非韦伦(Efavirenz)或去羟肌苷(Didanosine)、司他夫定(Stavudine)以及奈韦拉平(Nevirapine)。②抗感染、对症及免疫调节剂治疗。选用广谱抗生素、清蛋白、胸腺肽、微卡(母牛分枝杆菌菌苗)等。

2 结果

本组23例AIDS合并肺结核患者住院期间症状、体征和胸部X线4周内好转4例,4～8周好转9例,8周以上好转7例,病情恶化或放弃治疗自动出院2例,死亡1例。

3 讨论

结核病是艾滋病常见的细菌性机会性感染,往往还合并有其他并发症,病死率高,病程短,一般不会超过2年。在我国有40%左右人口曾受到结核菌感染。HIV感染增多是近几年结核发病率上升的重要原因之一。HIV和结核病的双重感染互相促进病变进展,加速恶化,结核病又是HIV感染最常见的机会性感染,HIV感染并肺结核发病方式有:①人体内陈旧性结核病灶复燃;②无论体内有无陈旧性结核病灶,由于感染者机体免疫功能减低,可再感染新的结核菌而发病;③在结核发病较低的地区,则以初染为主。结核对HIV感染也有不良影响。结核感染后肉芽中活化的巨噬细胞产生肿瘤坏死因子(TNF-α),TNF-α可激活并促进HIV在T细胞内繁殖。同时HIV合并肺结核双重感染者血液中TNF-α为单纯HIV感染者的30倍;另外,结核杆菌细胞壁的主要成分阿拉伯甘露糖是HIV复制的有力诱导剂。因此,结核可加速从HIV感染到发病。

艾滋病患者合并肺结核有以下特点:①多数结核病发病在前,成为HIV感染者的早期表现;②病情发展较快,传染性强;③全身情况不良;④结核中毒症状明显;⑤肺部病灶广泛;⑥易合并空洞;⑦痰中结核菌检出率高;⑧PPD阳性的反应率较低;⑨结核抗体阳性率低。当HIV感染者的CD4值小于250个时,更容易感染结核且治疗效果差。这类患者经抗结核治疗疗效较差,其原因有:①全身情况不良;②耐药性增加;③药物不良反应较多;④同时合并其他机会感染。

结核病是HIV/AIDS患者最常见的机会性感染,HIV感染可使结核病的发病率增加30倍。由于HIV破坏和抑制CD4淋巴细胞及巨噬细胞的免疫功能,导致结核感染者隐性病灶内源性复发,外源性感染机会增多,并很快恶化与死亡[2]。高CD4+T淋巴细胞计数的患者呈现典型的肺结核X线表现,随着CD4+T淋巴细胞的减少,巨噬细胞抑制结核分枝杆菌生长的能力降低,结核性肉芽肿形成受抑,结核分枝杆菌大量繁殖而导致发病,X线表现将变得不典型。本组CD4细胞计数极低,平均为28.96 个/μl,胸片以中下肺或两肺上、中、下斑片状、大片状淡薄肺叶炎症征象多见,其次为血型播散型和胸腔积液。2例患者X线胸片未见实质性病灶,但多次痰涂片找抗酸杆菌阳性,有发热、咳嗽等症状,抗结核治疗有效,这也进一步证明CD4+T淋巴细胞的量值与肺部病灶的特征有相关性[3]。在治疗过程中发现1例粟粒型肺结核患者,经过抗结核及抗HIV治疗1个月后复查胸片,随着CD4+T淋巴细胞上升,出现类赫氏反应,再继续原方案治疗1个月,肺部病灶明显吸收。

AIDS在不同的时期有不同的临床表现,但多数患者到晚期出现机会感染后才就诊,因ADIS的潜伏期长,常常是结核病先发,先诊断,而ADIS后诊断,往往错过抗病毒治疗的最佳时期,本组中确诊后有2例放弃治疗,住院期间死亡1例,好转出院者如未抗HIV治疗,经随访多在1.0～1.5年内死亡。因此,临床医师应重视ADIS流行的现实,除详细询问病史外,对有高危行为或有合并症,用单纯结核病不能解释者,应常规检测HIV抗体,以便早期诊断、早期治疗,从而延长AIDS患者的生命及提高生活质量。

[参考文献]

[1]罗永艾.结核病合并人类免疫缺陷病毒/艾滋病的诊断[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(11):656-658.

[2]李拯民.结核病合并人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病的流行病学[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(11):654-655.

[3]陆普选,余五业,朱文科,等.艾滋病合并肺结核的影像学特征及其CD4+T淋巴细胞的相关性[J].中华结核和呼吸杂志,2005,28(1):13-16.

(收稿日期:2008-12-11)