重型颅脑损伤死亡原因分析

马国峡

[摘要] 目的:探讨重型颅脑损伤的死亡原因和抢救治疗。方法:总结我院526例重型颅脑损伤的治疗经验,并对116例死亡原因进行分析探讨。结果:本组死亡116例,死亡率为20.5%。脑损伤过重致中枢性呼吸循环衰竭死亡96例,严重合并伤伴休克死亡8例,急性神经源性肺水肿死亡6例,水、电解质酸碱平衡紊乱死亡3例,严重肺部感染死亡2例,长期消耗衰竭死亡1例。有10例为抢救不及时或措施不恰当所致。结论:弥漫性轴索损伤、急性脑肿胀、脑干损伤、严重的复合伤以及急性神经源性肺水肿、肺部感染等是死亡的主要原因。

[关键词] 重型颅脑损伤;死亡原因;分析

[中图分类号] R651.1 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(a)-218-02

急性重型颅脑损伤是神经外科的常见创伤,近年来尽管诊断和治疗水平有了明显提高,但死亡率仍然很高,国内外资料显示为26%～50%[1-2]。本组死亡116例,占同期重型颅脑损伤病例(526例)的20.5% ,低于文献报道,现分析报道如下:

1 临床资料

1.1 一般资料

男78例,女38例;年龄6～79岁,平均36岁。致伤原因:车祸86例(74.1%) ,坠落伤22例(19.0%),摔伤5例(4.3%),砸击伤及砍伤3例(2.6%)。开放性伤颅脑损伤32例。伤后至入院时间:3 h内46例,4～24 h 62例,>24 h 8例,最短1小时,最长15 d。

1.2主要临床表现

伤后持续昏迷108例 (93.1%) ,仅有继发昏迷3例,有中间清醒期者5例,呕吐81例,口鼻外耳道出血36例。GCS 评分3～5 分68例,6～8 分48例。单侧瞳孔散大69例,双侧瞳孔散大23例。

1.3 损伤类型及治疗方式

CT或MRI显示脑挫裂伤并颅内血肿62例(53.4%),弥漫性轴突损伤28例(24.2%,其中包括单纯原发性脑干损伤5例),急性脑肿胀9例(7.8%),单纯脑挫裂伤13例(11.2%) ,单纯颅内血肿4例(3.4%)。开颅手术89例,非开颅手术治疗27例。

1.4 合并伤及并发症

合并四肢骨折19例,胸部损伤11例,腹部损伤5例。急性神经源性肺水肿18 例,多脏器功能衰竭5 例,并发肺部感染56例,消化道出血71例。

1.5 死亡时间及原因

入院后1 d内死亡36例, 1～3 d 32例, 4～7 d 35例,超过7 d 13例,最短30 min,最长121 d。脑损伤过重致中枢性呼吸循环衰竭死亡96例,严重合并伤伴休克死亡8例, 急性神经源性肺水肿死亡6例,水、电解质酸碱平衡紊乱死亡3例,严重肺部感染死亡2例,长期消耗衰竭死亡1例。有10例为抢救不及时或措施不恰当所致。

2 讨论

2.1 原发伤过重颅脑损伤过重

早期致死的病因主要为原发性或继发性脑干损伤[3]。脑干是人体生命中枢的最重要组成部分,其轻微损伤即可引起严重后果。临床上单纯的原发性脑干损伤较少见(本组单纯原发性脑干损伤仅5例),但死亡率高达50%～70%[4],本组仅8例,5例死亡。弥慢性轴突损伤是导致颅脑损伤患者死亡、植物生存或严重功能障碍的最主要原因[4]。可能和脑干损伤导致中枢性呼吸循环衰竭有关。本组弥漫性轴突损伤82例,死亡28例,死亡率达34.1%。纵然抢救措施得力且及时也均难以救治,该类伤者多于伤后24 h内死亡。

2.2 继发性脑损伤

严重脑挫裂伤和(或)颅内血肿、继发性脑水肿、脑肿胀,使颅内压急剧升高、脑组织移位、脑疝形成,继发脑干损伤而导致中枢性呼吸循环衰竭死亡[4]。急性脑肿胀也是重要死亡原因之一。李向东[5]报道急性脑肿胀患者常于较短时间内颅内压急剧升高,静脉回流受阻,静脉压升高,脑灌注下降,脑缺血缺氧加重,更进一步加重脑水肿形成,出现恶性循环,发生早期致命性的急性颅内高压而死亡。脑肿胀除压迫脑干导致中枢性呼吸循环衰竭外,还压迫下丘脑和垂体等重要结构导致严重水、电解质酸碱平衡紊乱,本组3例。不管是保守治疗, 还是手术治疗, 病死率高达87.2%[5]。另外呼吸道阻塞、低血压休克引起脑缺血缺氧进而导致的脑梗死尤其是大面积脑梗死也是导致重型颅脑损伤患者死亡的重要因素之一,不容忽视。

2.3 严重的合并伤

车祸是造成颅脑损伤的首要因素,其次为建筑事故所致跌坠伤,车祸和跌坠伤往往导致合并伤多且伤势严重,特别是四肢骨折和胸部损伤,引起休克和低氧血症,加重脑缺血缺氧,加重脑水肿。也是重型颅脑损伤死亡原因之一。本组严重合并伤伴休克死亡5例,其中,胸部损伤2例,四肢多发骨折3例。

2.4 危及生命的并发症

急性神经源性肺水肿(NPF)是早期危及患者生命的严重并发症之一。并发症是中晚期重型颅脑损伤患者主要死亡原因,尤其是严重肺部感(本组2例)、反复消化道出血以及长期消耗衰竭(本组1例)。少见的高渗性非酮症性糖尿病和脑性盐耗损综合征等并发症而危及患者生命,本组发生6例均发生于弥漫性轴突损伤和急性脑肿胀。

2.5 延误病情

严重的原发性脑损伤常导致颅脑损伤患者早期死亡, 因为现有的医疗水平尚不能改变原发性脑损伤,常常使我们对此类患者束手无策[6]。因此,及时诊断,积极实施抢救措施,减少继发性脑损害,是降低重型颅脑损伤死亡的关键。本组9例(其他医院转入)因早期抢救不及时或措施不恰当,入我院时已脑疝大于12 h,继发性脑干损伤,呼吸循环功能衰竭,3 d内死亡,1例发现太晚(估计伤后10 h入院),入院时血压低、呼吸不规则、双侧瞳孔散大无反射,CT示硬膜外巨大血肿,虽经标准大骨瓣减压、小脑幕切开术,使脑干充分减压,始终未清醒,存活121 d,死于多器官功能衰竭。

2.6 用药不当

过量应用甘露醇可致严重肾功能损害、水盐代谢紊乱和高渗性非酮症昏迷,大剂量应用糖皮质激素使消化道出血和高糖血症的发生率显著增加,均使伤情恶化,导致患者死亡,特别是两者合用时。

[参考文献]

[1]陶家骅.预测严重颅脑外伤转归的诸因素[J].国外医学:神经病学神经外科学分册,1986,13(6):293.

[2]Long fitt TW. Gennaelli T A. Can the outcome from head injury by improved? [J].J Neurosurg,1982,56:19.

[3]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科技出版社,2005:462-463.

[4]赵继宗.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2007:345-347.

[5]李向东,惠国桢.外伤性弥漫性脑肿胀[J].江苏医药,1999,26(5):342.

[6]易声禹.重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理[J].中华神经外科杂志,1999,15(1):3.

(收稿日期:2009-01-06)