腹腔镜肝囊肿开窗引流术５０例临床分析

潘思波　叶观瑞　车斯尧

[摘要] 目的:探讨腹腔镜肝囊肿开窗引流术的临床应用价值。方法:对我院收治的50例腹腔镜肝囊肿开窗引流术患者进行回顾性分析。结果:手术均获成功,无一例中转开腹,术后住院时间3～6 d,无并发症发生,术后复发2例。结论:严格掌握手术指征,掌握手术要点,腹腔镜肝囊肿开窗引流术是一种安全、有效的术式,具有创伤小、疼痛小、恢复快的优点。

[关键词] 腹腔镜;肝囊肿;开窗引流术

[中图分类号] R657.3 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(a)-231-02

Clinical analysis of laparoscopic fenestration for hepatic cyst in 50 cases

PAN Sibo, YE Guanrui, CHE Siyao

(Department of Hepatobiliary Surgery, People's Hospital of Gaozhou City, Gaozhou 525200, China)

[Abstract] Objective: To investigate the value of clinical application for laparoscopic fenestration for hepatic cyst. Methods: The data of 50 cases operated by laparoscopic fenestration for hepatic cyst were retrospectively analyzed. Results: All of the 50 operations were successful. No one converted to open operation. Postoperation stay-time was 3-6 days. No complications were found. 2 cases recurred.Conclusion: With strict indicatio and grasp of the key point, the laparoscopic fenestration for hepatic cyst is a safe and effective method. It's merits included smaller wound, less pain, and fast recovery.

[Key words] Laparoscopic; Hepatic cyst; Fenestration

我院2000年6月～2008年6月行腹腔镜肝囊肿开窗引流术50例,取得满意疗效,现报道如下:

1资料与方法

1.1 一般资料

本组50例,男 17例、女33例,年龄22～75岁,平均 50.5岁。有右上腹胀痛 46例,体检时发现4例。术前诊断均经 B超及CT或MRI确诊,并排除肝包虫病的可能。囊肿部位:右叶32例,其中,位于膈面21例(包括膈顶部14例 ,膈面右后下7例),脏面11例;左叶15例,其中,位于膈面9例,脏面6例;左右两叶均有多发囊肿3例。囊肿直径 5～13 cm,平均7.5 cm,合并胆囊结石或胆囊息肉6例。

1.2 手术方法

在插管全麻下,患者取仰卧位,头高30°。在脐上缘作10 mm横弧形切口,建立气腹,用10 mm套管针穿刺,经鞘放入腹腔镜检查肝囊肿的部位、大小和数目,剑突下作10 mm切口,置 10 mm套管为主操作孔,根据术中腹腔镜探查的结果,然后在右肋缘下或左肋缘下锁骨中线作5 mm切口,置5 mm套管,必要时在右肋缘下腋前线再置5 mm套管。对于有胆囊疾病者先行胆囊切除术,用穿刺针穿刺囊肿抽取液为清亮透明囊液以证实诊断,用电凝钩在囊肿壁最薄部位灼一小洞,吸尽囊内液体,于囊肿的最低部位尽可能多地切除囊肿壁,使囊肿完全敞开,如同开腹手术时一样,囊壁上小的出血点可用电凝止血,有较大血管出血时应用钛夹钳夹止血,用电棒电凝囊肿内壁以破坏囊液分泌功能,吸尽囊液,并以无水酒精浸泡囊腔15 min,吸去无水酒精,最后以生理盐水冲洗囊腔。对于多房性肝囊肿者将膈膜切开,吸尽囊液,多囊肝者逐个将各个囊肿开窗;对囊肿过深过大或伴有出血感染者或囊液中混有少量胆汁者可放置多孔乳胶管引流,亦可在囊腔内填塞大网膜。切下的囊壁常规送病理检查。

2 结果

本组50例均顺利进行了腹腔镜肝囊肿开窗引流术,引流囊肿 64个,无中转开腹,手术时间 28～85 min,平均38.5 min,术中出血 5～45 ml,术后6～24 h下床活动,24 h后进食,引流管在3～5 d后拔除。4例因切口疼痛用曲马多止痛,余均未用止痛药物。术后 3～6 d出院,平均4.3 d,无术后并发症。随访患者47例,3例失访,随访时间 7～60个月,平均38个月,术后原症状均消失,但2例分别于术后 8个月及12个月再次出现右上腹胀痛,复查B超示囊肿复发,余45例未见囊肿复发。

3 讨论

3.1 肝囊肿开窗引流术临床价值

肝囊肿是一种常见的肝脏良性疾病,以先天性肝囊肿最常见,亦称先天性非寄生虫性肝囊肿,以区别于寄生虫性肝囊肿。通常肝囊肿 也是指先天性肝囊肿。先天性肝囊肿可分为单发性和多发性囊肿 (亦称多囊肝),以多发性居多,本病以女性多见,男女发病率之比为1∶4[1]。临床上对于体积较大且出现压迫症状的肝囊肿,因其晚期可发生肝组织严重破坏,引起肝功能损伤,故予以及时治疗。常用的传统方法有剖腹肝囊肿开窗引流术、囊肿切除术、囊肿内引流术及肝叶切除术。随着医学技术的进步,近期对某些单发的较大的肝囊肿亦有采用 B超引导下囊肿穿刺抽吸术,在抽尽囊内液体后,再注入无水酒精。前者可达到彻底引流目的、去除病灶、根治疾病、防止囊肿复发,但手术创伤大,术后恢复慢,并发症也较高;后者虽创伤小,但易复发,一般一、两次操作很难达到完全消除症状的目的,多需反复穿刺,且易继发感染等其他并发症。腹腔镜下肝囊肿开窗引流手术,可根据病变的部分大小,最大限度地切除囊壁,达到与开腹手术引流同样的效果,而创伤却小得多,术后恢复快,手术后的并发症如肺部感染、肠粘连、切口感染等的发生率较开腹手术少得多,可以做为肝囊肿的首选治疗方法。评价本术式疗效最直接的指标为囊肿的复发率,文献报道,腹腔镜肝囊肿开窗引流术后的囊肿复发率为0～25%[2],与传统手术较为接近,本组囊肿复发率为4%,与文献报道相符,且本组病例无并发症,说明腹腔镜肝囊肿开窗引流术是安全、有效的。

3.2 手术适应证

严格掌握腹腔镜肝囊肿开窗引流术的手术指征是取得良好疗效的关键。手术适应证的选择与肝囊肿的性质及部位有关。①囊肿性质的选择:对肝脏囊肿进行腹腔镜开窗引流术前,确定肝囊肿的性质很重要,因其治疗原则不同。对于腺瘤性或肿瘤性肝囊肿需进一步行肝脏局部切除或肝叶切除。故交通性和肿瘤性肝囊肿为单纯行腹腔镜开窗引流术的禁忌证[3],若术中发现为胆汁样囊液或囊壁有结节者疑恶性肿瘤应及时中转开腹手术。在腹腔镜视野范围内位于肝表面的单纯性肝囊肿均可适用。有症状、直径 >5 cm的肝囊肿,术前可根据B超、CT或 MRI影像学的检查,判断能否适用;无症状的肝囊肿通常不需手术,可门诊随访,如患者心理负担重影响生活质量或逐渐增大,可考虑手术处理,本组有4例无症状,2例为心理负担重,2例随访囊肿逐渐增大。②囊肿部位的选择:在腹腔镜视野范围内的位于肝表面的单发或多发的单纯性肝囊肿,及多囊肝病Ⅰ型(大的多发性囊肿主要位于肝脏表面Ⅱ～Ⅳ段)可适用。而多囊肝病Ⅱ型 (多发小囊肿散在肝脏各个部位 )认为是腹腔镜开窗引流术的禁忌[4],或仅为姑息性治疗的手段。位于肝前部(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb 、Ⅴ及Ⅷ段)的肝囊肿,腹腔镜下可提供较为宽阔的手术径路。而位于肝后部(Ⅵ、Ⅶ、Ⅳa段)的囊肿腹腔镜操作常有困难,若术者手术操作经验丰富亦可顺利进行,为腹腔镜开窗引流术的相对禁忌证。而多发性肝囊肿很难彻底开窗,术后易复发,应慎重选择。本组有2例复发,1例囊肿位于肝后部,1例为多发性囊肿。

3.3 手术操作要点

①腹腔穿刺点的选择:由脐上缘切口送入腹腔镜对位于左、右侧的肝囊肿均可得到良好的视野,自剑突下切口送入的操作器械可便于肝脏任何部位的手术操作,而第三、第四个穿刺点的选择则可根据手术中所观察到的病变的部位,做相应的调整,一般有 2个器械在腹腔内操作,就可完成手术,而对于粘连较重,或病变部位显露困难者,则需要第三个操作孔协助完成手术。②术中对囊肿的判断:大多数囊肿突出于肝表面,一般发现并不困难,但有部分囊肿不突出肝表面,有时可能难于发现,此时要将腹腔镜靠近肝表面观察,可能发现囊壁的颜色与正常的肝脏不同,若仍不能发现囊肿,则可根据术前的影像学检查资料,大致判定囊肿可能存在的部位,用穿刺针诊断性穿刺以确定囊肿位置。③囊壁处理:术中要保护好囊肿周边肝脏防意外损伤,充分暴露病灶,于囊壁上电灼一小孔,可见清亮液体流出,吸尽液体,用电凝钩、电凝剪分离囊壁,如遇到有较大的血管,可用钛夹夹闭止血,一般应尽可能多地将囊壁切除,并且开窗的部位于最低位以保证引流效果。若切开囊肿时,发现囊液有较多胆汁,说明与胆道相通,应中转开腹手术。如发现有囊壁有结节,应取结节做活检,必要时送快速冰冻病检,以排除癌变。若确实为癌变,则应立即中转开腹,行囊肿切除或肝脏部分切除。囊肿开窗边缘肝组织止血不满意、有感染因素或囊液混有少量胆汁者,应放置引流乳胶管,也可用大网膜填入囊肿腔内引流[5]。多囊肝患者,位于肝脏浅层的肝囊肿,可以按单发囊肿的方法处理,而对囊肿深入肝实质内的,可通过原先的囊腔穿囊开窗进入,切开或切除隔膜囊壁应小心,避免损伤囊壁的血管引起大出血。对囊肿较大较深或者囊肿位于膈顶部者,用吸引器吸尽囊腔内液体后,内壁很难完全电凝破坏,以无水酒精浸泡则对破坏囊肿内皮细胞分泌功能有很好的效果。先用无水酒精冲洗3遍后再浸泡,以防止残留的囊液稀释无水酒精浓度,无水酒精浸泡作用时间至少l5 min,最大限度破坏囊肿内皮细胞分泌功能。

[参考文献]

[1]Kan Z, Ivancer K,Lunderquist A,et al. In vivomicroscopy of hepatic tumors in animal models l a dynamic investigation of blood supply to hepatic metastases[J].Radiology,1993,187:621-626.

[2]Mofino M,De Giuli M,Festa V,et al. Laparoscopic management of symptomatic nonparasitic cysts of the liver: indications and results[J].Ann Surg,1994,219:157-164.

[3]Basil AJ,Benjamin LJ,Phillip CM,et a1. Surgical strategy for cystic diseases of the liver in a Western Hepatobiliary Center[J]. World J Surg,2002,26:462-469.

[4]Gigot JF,Metaifie S,Etienne J,et a1. The Surglcal management of congenital liver cysts: the need for a tailored approach with appropriate patient selection and proper SUrglcal technique[J].Surg Endosc,2001,15:357-363.

[5]郑民华.腹腔镜肝囊肿开窗引流术的临床疗效[J].中国微创外科杂志,2003,3(6):466-467.

(收稿日期:2009-03-30)