羟基磷灰石义眼台植入１６例临床观察与分析

刘玉芝　白大为

[摘要] 目的:观察羟基磷灰石义眼台植入在眼球摘除后眼窝成形中的作用。方法:采用自体巩膜覆盖义眼台的形式。结果:所有羟基磷灰石义眼台植入后,患者外观满意,没有排斥反应,术后安装薄义眼片后外观仿真,活动良好达到预期效果。结论:羟基磷灰石义眼台植入是眼窝充填术中的一种较理想的植入体及手术方法。

[关键词] 羟基磷灰石;义眼台;羟基磷灰石义眼台眼窝形成

[中图分类号] R779.64 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(a)-247-02

羟基磷灰石(hydroxyaprine, HA)义眼台是近十年来发展应用的一种新型植入体,经过临床应用已被广大医生及患者所接受。我院2002年5月～2006年4月应用羟基磷灰石(HA)义眼台,做眼窝成形术共治疗16例,收到了良好的效果,现报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料

男性11例,女性5例,年龄最大57岁,最小14岁,左眼9只,右眼7只,均为不同原因外伤所致的眼球破裂眼内容物除去术后Ⅰ期植入。

1.2植入材料

采用美国产和国内生产的羟基磷灰石(HA)义眼台,直径分别为18、20、22 cm。

1.3手术方法

本组16例全部采用自体巩膜覆盖义眼台的形式。

1.3.1术前常规体检,测量健眼球直径,选择大小合适的义眼台备用,术前常规用药,术中球后阻滞麻醉及球结膜下浸润麻醉后行常规眼内容物除去术。

1.3.2值得注意的是:①充分分离球结膜,暴露4条眼直肌,并做标志性命名缝线备用。②彻底清理巩膜内壁的色素膜后用2%的碘酊烧灼巩膜壁,用75%酒精脱碘,同时用庆大霉素生理盐水冲冼。并选择在除去角膜后的巩膜缘4条直肌之间做颞下、颞上、鼻上、鼻下4条象限,自前向后做放射状巩膜全层剪开至近赤道部,巩膜前部呈4瓣状张开。在巩膜壳内以视盘为园心,沿视盘旁用11号尖刀片刺一小口,并环形剪开后极部巩膜,用纹式钳夹持住视盘部位,用眼科弯头剪刀(又称视神经剪或球摘除剪),伸入球后剪断视神经。这种做法避免了眼外肌的损伤并可进一步清除残存的葡萄膜组织,同时也扩大了巩膜内腔隙。

1.3.3在剪断视神经的巩膜缘处,按4条直肌伸展方向由内向前纵形4瓣剪开巩膜,亦以赤道为界,这样巩膜壳前后剪开瓣相互交错,呈花瓣状扩张敞开,以利HA放置固定。选择预植入的HA义眼台直径相当的钢球进行模拟植入观察其张力大小,并进行适当扩大巩膜各切口,直至无张力为止,然后取出钢球,用两块塑料薄膜对角包裹义眼台,送入巩膜壳内,指压义眼台,分别抽出塑料薄膜,调整义眼台的位置至最佳。植入的HA义眼台,越接近原眼的位置越好,以确保术后上脸饱满。

1.3.4植入HA义眼台后,根据各直肌的标志线,用6-0可吸收缝合线缝合HA前方的巩膜瓣,并严密包盖,这样有利于眼肌的正常运动,分层缝合眼球筋膜和结膜。最后结膜囊内放置带孔的临时义眼片予以支撑(以利于术后义眼片的安装)。术后单眼适度加压包扎,并给予止血、脱水、抗生素及糖皮质激素等常规治疗。3 d右首次换药,同时注意观察结膜伤口情况,并给予相应的处理,之后每日利用临时义眼片的园孔注入含有庆大霉素的生理盐水进行冲冼。7~10 d拆除结膜缝隙线,3周后按结膜囊大小、健眼虹膜、巩膜等具体情况制定安装薄壳义眼。

2结果

本组16例,术后随诊,所有HA植入后外观医患满意,结膜切口Ⅰ期愈合,未发现感染、移位及义眼台暴露现象发生,更没有发现排异反应。术后安装薄壳义眼后,外观形态仿真,义眼运动良好,上下活动为150°以上、左右活动约200°,达到预期效果。

3讨论

眼外伤是我院眼科的常见病,眼球破裂摘除后无充填物直接安装义眼,既不美观又痛苦,因此一直在探索充填物的选择及手术方法,但都有很多弊病。近五年根据各专家学者的经验,采用了国产或美国进口的羟基磷灰石义眼台植入,收到了良好的效果,值得广大眼科医生临床应用及探讨,并不断改进手术方法[1]。

羟基磷灰石义眼台是一种较理想的眼窝重建眶内植入材料。它生物相容性好,无毒性,无致敏性。HA为钙磷的复合体,是构成人体骨骼、牙齿等硬组织的主要无机元素。特殊的化学方法处理成为内联多孔体,类似人类的构质骨,呈海绵状,有利于纤维组织及新生血管生长,能与眶内软组织形成一个纤维血管组织内联的相容整体。经观察植入2～3个月后,即有新生血管长入孔中,渐渐成为躯体的一部分,很少出现排斥反应,是目前较理想的植入体[2]。

义眼台植入方法较多,但我院采用的这种手术方法,其要点是:①义眼台植入时一定要放够深度。②巩膜壳包裹义眼台要严密,缝合时要牢固,并要有一定的重叠。缝合球筋膜和结膜时一定不能有张力。③球内剪断神经时要尽量前拉多剪,且不能伤及眼外肌。④植入HA义眼台大小要合适。基本术式的优点是:①采用眼内容物除去,球内视神经剪断,巩膜花瓣式形成,不损伤眼外肌,且保持了其功能及原有位置。保证了义眼台包裹的牢固性,简化了手术过程,术后效果良好。②充分利用了自体巩膜,解决了包裹材料匮乏及排斥问题。花瓣状形成后,前方将义眼台遮盖,后方敞开,有利于血管及新生组织的长入,达到义眼台与眶内组织的整体相容。③植入后的义眼台基本接近了原有眼球的生理位置,6条眼肌均不受损伤,维持了巩膜外原附着处,利于术后眼球的运动。义眼台半园形前突术后带动义眼台活动更加良好,解决了Ⅱ期打孔栓钉植入的问题。④术中行巩膜壳内视神经剪断,有利于巩膜成形,葡萄膜刮除,消除了发生交感性眼炎的潜在因素。但是缺点是对于全眼球摘除无自体巩膜的患者不适用[3]。

多年的临床工作体会到,开展此项手术要注意以下几方面的问题:①色素膜的清除工作要彻底,避免色素膜残留是关键,剪断视神经时要避免视盘周边色素膜落入眼眶内。②巩膜瓣形成避免损伤眼外肌。③义眼台前方包裹 时要对位良好并要形成部分重叠,以确保术后巩膜包盖的厚度及坚固性。④球结膜及筋膜分层要仔细,并进行无张力缝合,防止眶内压过高,结膜张力过大术后坏死,导致义眼台暴露。⑤选用HA时大小一定要合适是术后达到预期效果的关健。⑥控制感染及预防排斥反应也是术后的重要环节。

总之,采用多孔羟基磷灰石(HA)义眼台植入是目前眼科医生在眼窝充填术中的一种较理想的植入体及手术方法,该方法安全方便,无严重并发症,可供临床推广应用,从而为广大患者减轻眼球摘除后的痛苦及心理压力。

[参考文献]

[1]董凌燕,陆上麟.不同术式羟基磷灰石(HA)义眼座植入的临床观察[J].中国实用眼科杂志,2007,25(7):762.

[2]王蔚,张孝生,卢弘.羟基磷灰石义眼台眶内植入术及相应并发症的相关分析[J].中国实用眼科杂志,2007,25(9):1019.

[3]徐小明,项振扬,陈峰.改良式羟基磷灰石义眼座肌锥内植入术临床观察[J].临床眼科杂志,2007,15(6):563.

[4]韩华利,贺新征,李岩.外直肌旁入路Ⅱ期羟基磷灰石义眼台植入的临床初步报告[J].中国美容医学,2007,8:5.

[5]杜建英,赵吉飞,秦伶俐,等.羟基磷灰石义眼台植入48例临床分析[J].国际眼科杂志,2008,8:11.

(收稿日期:2009-03-02)