促使创伤后应激障碍发生的非生理性影响因素

一、引言

自古以来，我国就是一个自然灾害频发的国家，这些灾难在给人们的生命财产带来重大损失的同时，也给人们的心理造成了创伤。创伤后应激障碍（posttraumatic stress of disorder, PTSD）是这些创伤带来的严重后果的典型代表。

PTSD是指对亲身经历的或目击的导致或可能导致自己或他人死亡或严重躯体伤害的意外或严重创伤的强烈反应。PTSD的症状主要有三类：一是重新体验创伤事件，表现为在行为或感受上重新经历事件，如在脑海中闯入一些影像或想法，重复做噩梦等，犹如事件重现；二是表现出感情麻木和疏离，患者感情迟钝，开始对诸多活动丧失兴趣，并逃避和事件相关的想法或活动；三是表现出高度警觉和持续唤醒，唤起痛苦回忆的声音或影像会使患者产生极度恐慌并引发逃避行为，患者难以入睡，并时刻警惕着曾经的痛苦经历会再次重现（美国精神疾病诊断与统计手册，DSM-Ⅳ）。

普通人群中50%以上的人一生中至少有一次曾暴露于创伤事件，尽管不是所有的创伤幸存者都会发展成PTSD，但一旦该病发生则不易治愈。PTSD会对患者的心理健康产生重大的影响，影响患者的人际交往、日常工作与家庭生活。随着时间的推移，相当比例的PTSD患者症状会逐渐缓解，却有少数患者的创伤状态会渗透进他们的认知模式和行为模式，产生持续的负面影响 。PTSD还会和情感障碍、行为障碍、物质滥用、焦虑障碍、抑郁症、人格障碍、精神病等其他心理疾病共病[5]，这不仅给PTSD的诊断带来了困难，也使得PTSD的预后不容乐观。在这样的前提下，更加深入分析和研究PTSD的影响因素对于该障碍的预防和治疗尤其重要。本文目的即在综合已有的研究，从创伤性事件因素、创伤前因素和创伤后因素三个方面探讨PTSD发生的非生物学影响因子。

二、 创伤后应激障碍发生的预测因素

（一） 创伤性事件因素

最初，PTSD多发现于退伍的老兵，因此也被认为是起源于战争中异乎寻常的战斗事件。后来战争创伤的概念扩展到其他事件，如大的灾难、躯体的攻击、被强奸等。DSM-Ⅳ对应激源重新定义后增加了能被体验到的应激事件的数目，许多医学事件如生孩子、流产、癌症或住院等也可导致PTSD。个体的主观反应和发生在所爱之人身上的事件也被当作可能的应激源。

1、创伤性事件的强度

国内外众多研究表明，创伤事件的强度与受害者的应激反应之间存在着明显的正相关。李淑萍等发现，严重交通事故幸存者的受伤程度是影响PTSD发生的重要因素；张本、王学义等在唐山大地震20年后的回顾性研究中发现有一级亲属震亡者的心身健康程度低于无一级亲属震亡者；赵丞智、李俊福等在张北地震17个月后对受灾青少年的调查中也发现本人受伤程度这一变量全都进入解释PTSD的三个回归方程中。这些研究证明受害者在创伤事件中初始暴露接受的应激量化差异与其心身健康程度之间存在着密切关系。但汪向东、赵丞智等却在张北尚义地震后3个月时对相隔10km、人口学资料可比性良好、震前各方面情况相当而受灾程度存在差异的两个村进行的随机抽样调查中发现，房屋、财产受损和人员受伤状况较为严重的B村PTSD的检出率却低于灾情相对较轻的A村。可这并不能推翻创伤性事件严重性和PTSD发生率之间的正相关关系，因为这项调查还引入了另一个变量——创伤后的社会支持。在这项调查中，相对良好的社会支持的正向作用抵消并超过了较严重的受灾情况所具有的负向作用。

2、创伤性事件的性质

根据大量调查研究显示，不同性质的创伤性事件导致的PTSD发病率有很大的变化范围。徐唯和宋瑛等在对2000年9月新疆特大爆炸事件的调查中发现受害者PTSD的发生率可高达57.1%到85.7%；而地震受害者的PTSD发生率则低得多。刘爱忠和谭红专等在对湘西地区遭受过严重灾害的8个县的调查中发现洪灾类型的不同也影响了不同地区PTSD发生率的差异，其中山洪暴发频繁的湘西泸溪县PTSD检出率最高。究其原因，可能是人为性的、突发的、不可预测的、持续时间更长、普遍性更低的创伤性事件更容易成为促发PTSD的应激源。此外，由于PTSD患者通常表现出的闯入性、回避性的症状都与个人对创伤性事件的细节记忆有关，所以有时创伤性事件的细节比其结果的严重性更加重要。

（二）创伤前因素

对于PTSD而言，创伤只是必要条件，受害者的在创伤发生前已经形成的价值观、人格特征及其生活经历同样重要。因此，了解潜在患者的PTSD易感因素并进行恰当的干预是有重要意义的。

1、个人价值观

价值观是人们对世界的一般化的、核心的信念，在某种程度上决定着一个人的态度和行为特征。Janoff-Bulman在社会认知模式的理论基础上提出了假设破灭理论(Theory of shattered assumptions)。他认为，人们对世界都有一些基本的信念(假设)，影响个体创伤反应的最基本的三个假设是：世界是仁慈的；世界是有意义的；自我是有价值的。但当个体遭受到一次完全陌生的、没有任何先兆的攻击时或者在遵守交通规则的情况下卷入一场严重的车祸时，他们关于世界的假设就会突然破灭。在创伤性事件发生之前，人们通过这些信念来指导自己的生活并预测可能发生的事情，那个时候世界是安全的。而创伤事件通常是不可预测的，它们容易挑战个体的信念并使个体产生冲突，而个体在创伤事件前所持的信念越强烈，则越有可能患上PTSD。

价值观取向的不同也影响着创伤受害者的PTSD的症状表现。王建平和王玉龙等通过对医院和派出所的创伤受害者的调查发现，具有自我价值导向的PTSD患者更多地表现出闯入症状，因为他们看重独立思考和行为选择的能力，具有更强烈的“完成倾向”，即渴望将创伤事件整合进自己的信念之内，就会更倾向于“反刍”创伤事件；成就价值对回避症状和高警觉症状具有显著的负向预测作用，因为他们更看重于社会身份和自我声誉，使人感觉挫败和无助的创伤事件会更大限度地启用患者否定、回避的防御机制；而持有安全感价值取向的人在其原有的“世界是安全的”信念破灭之后容易走上另一个极端，表现出高警觉的症状；王建平和王玉龙等人也发现，内敛价值类型的人由于尊崇外在标准的价值，更强调与外部世界的和谐统一性，如果经历了具有耻辱性的创伤性事件或感到不被外界接纳，他们承受的内心冲突则要远远大于持建构价值类型的人，PTSD检出率和症状严重程度也就越高。

2、人格特征和社会历史文化因素

不良的人格特征，也是PTSD的应激易感性的素质条件之一，它可以决定创伤受害者对应激事件的认知过程。对烟台海难救援军人、车祸应激患者的研究都发现，PTSD发生者的EPQ问卷中的N分明显高于未发生者，即情绪的不稳定性可能是PTSD患者的易感因素之一。另外，对洪灾区儿童PTSD易感因素的研究发现，儿童行为问题与PTSD的发生有关，说明严重不良的情感行为模式是PTSD发生前重要易感因素之一。若受害者在受创伤前即有某种人格障碍，如依赖型、边缘型以及反社会型人格障碍等或者患有焦虑谱系障碍的人，也会对PTSD高度易感。

个人所处的文化背景也影响着人们对PTSD的应对方式。在我国，人们往往把精神疾病看成是一种耻辱，社会期待和赞许坚强、乐观的品质，个体也倾向于将精神痛苦内敛和隐藏，而不是表达和宣泄。对车祸后幸存者的一项研究报道，这些PTSD患者尽管有着极大的精神痛苦，却没有一个人主动向精神科医生或者专业的心理学工作者求助，致使病情没有得到及时控制。

3、创伤经历

由于创伤具有累积效应，已有的创伤经历是个体发展PTSD的一个主要危险因素。若个体曾遭受过童年期创伤，如受歧视、受虐待、被遗弃、性创伤等均使PTSD发病率增高。这些创伤可以来自家庭，也可以来自同龄伙伴及社会，其中家庭暴力最为重要和普遍。家庭暴力给儿童带来潜在的心理创伤，使得他们在持久的应激中形成不良的情感行为模式，甚至进一步发展为人格障碍。成年后家庭结构不稳定、创伤事件前后有其他的负性事件发生都会增加受害者对PTSD的易感性。另外，生活在相对隔绝并受歧视、虐待的社会环境中的成人也同样易感PTSD，这在美国黑人PTSD的高发病率以及早先对战俘患PTSD情况的研究中均有所表现。当然，善于调节情绪并总结失败教训的人会学会接纳已经历过的创伤。

4、性别、年龄

在PTSD的流行病学研究中，尽管很多调查得到的检出率并不完全一致，但他们几乎都证明了两点：在一般人群中，女性比男性更容易患PTSD；而在同一创伤事件中，年龄越大，得PTSD的风险也越高。

（三）创伤后因素

1、认知模式和应对方式

面对同样的创伤，人们患PTSD的可能性存在很大差异。当创伤事件造成的客观后果一定的情况下，个体对事件的认知评价往往是决定应激反应的主要中介和直接动因。若受害者对创伤事件夸大负性评估，会加大其PTSD发生的危险性。Dunmore等对57位遭受过暴力或性侵犯的受害者研究发现，在创伤事件发生时的认知过程、对所受攻击后果的评估、对自己和外界的负性信念、对适应不良所采取的控制策略都可作为预测创伤后应激障碍的因素。对创伤性事件的错误认知会导致受害者的次级情感伤害。对创伤时和急性反应阶段的研究指出，某些分离症状和对事件负性认知评价能够显著预测PTSD症状严重性。感到深度精神沮丧、不能解脱、失去控制、无助、基本信念瓦解、生命或躯体的完整性受到威胁等，都是可能预测PTSD发展的线索。

个体的认知模式往往决定了个体的应对方式。在创伤后，受害者如能找到适宜的方法来应对，往往能降低PTSD的发病率。李淑萍等发现，对消极应对方式（如自责、幻想）利用越多，受害者发生PTSD的可能性也就越大。Koss等对强奸受害者所做的调查发现，认为遭到强奸是由于自己的过错的人，比不怪罪自己的人更加抑郁。国外的诸多研究也证明，采取酗酒、自我隔绝、沉思、分离等自暴自弃或是逃避的方式来应对压力和创伤性事件的人更容易出现PTSD。但如果人们能通过适当的思考和行动去寻求和理解创伤性事件对生命的意义，有助于人们获得某种控制感，更快走出创伤的阴影。

2、社会支持

创伤性事件后，个体对社会支持的满意度越高，创伤后应激障碍发生的危险性越小。前文提到过的汪向东等人的研究即是一个很好的例证。距震中较远的村民尽管初始暴露程度低，但由于得不到足够的社会支持，不能完全摆脱应激环境，持续的应激刺激导致创伤后应激障碍的发生率高于震中的村民。其他很多研究也都发现受害者对善后处理的满意状况与创伤后应激障碍呈负相关。惠武利等人也发现能够获得经济帮助、对上级领导工作方法和善后处理满意程度高的救援军人PTSD得分也相对较低[16]。这都提示我们足够的社会支持对阻止灾后PTSD的发生有着积极意义，早期治疗和干预也有助于减少受害者PTSD的发生率或者减轻其症状。值得一提的是，这里的社会支持既包括经济上的补贴，也包括心理上的援助。而有些创伤性事件如交通事故仅涉及到少数群体，未能引起广泛的社会关注，加之我国受害者很少主动寻求专业的心理帮助，因此极易产生负性情绪，反而增加了创伤后应激障碍发生的危险。

创伤性事件是不幸的，但从科学的角度去了解它如何对人的心理健康状态产生不利影响，进而对可能发生的创伤后应激障碍进行合理的预防和干预才是我们应该有的合理应对方式。决定PTSD是否发生的因素是多样的和复杂的，创伤性事件因素、创伤前因素和创伤后因素紧紧地交织在一起，共同作用于个体的社会环境、心理环境和生理环境，相互作用、相互影响，不可分割。

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（作者简介： 赵品良（1989—）女，湖南邵东人，武汉大学哲学学院心理学专业。）