剖宫产术后晚期产后出血１８例临床分析

佟　丽　高全聪

[摘要] 目的 探讨剖宫产术后晚期产后出血的原因、临床特点及防治措施。方法 对1996~2005年18例剖宫产术后晚期产后出血的临床资料进行回顾性分析。结果 出血原因中子宫切口愈合不良8例,子宫复旧不良5例,产褥感染4例,胎膜残留1例,胎盘残留1例。发病时间最短为术后3d,最长为术后78d。结论 剖宫产后晚期产后出血的主要原因是子宫切口愈合不良、复旧不良及产褥感染。预防剖宫产术后晚期产后出血的关键在于完善的术前准备、适当的手术时机、正确的术中处理及合理的术后指导及治疗。

[关键词] 剖宫产术后;晚期;产后出血

[中图分类号] R714.46 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-238-02

剖宫产术晚期产后出血为剖宫产术后一种较严重的并发症。近年来,由于剖宫产率的不断上升,导致了各种并发症的增加,剖宫产手术后晚期产后出血也逐渐增多,我国在20世纪70年代末80年代初,剖宫产晚期产后出血率为0.17%,至90年代末上升为0.4%[1]。本文对18例剖宫产术后晚期产后出血做回顾性分析,现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

1996~2005年共收治剖宫产术后晚期产后出血18例,其中我院剖宫产6例、外院12例;初产妇14例,经产妇4例(2例为剖宫产后子宫瘢痕,首次剖宫产均为下段剖宫产)。

1.2指征

瘢痕子宫2例,前置胎盘1例,头盆不称4例,妊娠期高血压疾病4例,胎儿窘迫3例,不明原因4例。未临产剖宫产10例,于第一产程剖宫产6例,第二产程剖宫产2例。

1.3出血时间

最早为产后3d,最晚在产后78d,5例在产后6周后发生。出血量500~3000mL。

1.4诊断

根据病史、临床表现、症状及体征、B超及血液学检查,诊断并不困难,针对病因有时还需借助诊断性刮宫及宫腔镜。

1.5治疗经过

积极的抗炎、止血、缩宫、抗休克,本组病例有4例因出血无法控制行子宫次切术,术中见切口不同程度坏死,术后病理见大量炎细胞浸润。还有1例发生于术后15d,突然出现阴道大量流血,入院后出血明显减少,查血红蛋白90g/L,WBC正常,体温、子宫复旧及B超检查均未见明显异常。对症治疗3d后出院,出院后30d再次出现阴道大量流血,失血约2000mL,入院后出血减少,予积极抗休克同时常规检查未发现出血原因,宫腔镜检查发现下段切口一端见一血管断端出血,行电凝术,1周后出院,随访1年无异常出血。

2讨论

2.1剖宫产术后晚期产后出血的诊断

2.1.1 时间诊断晚期产后出血通常是指分娩结束后24h至产褥期内发生的子宫大出血[2]。剖宫产术后子宫切口愈合不良出血多发生在产后2～4周[3],但目前认为可不局限于产后6周,只要发生大量出血,原因确实与剖宫产术有关,来自于子宫切口愈合不良,即可视为剖宫产术后晚期产后出血[4]。子宫切口愈合不良、感染、溃疡有一个形成过程,发生大出血的时间更迟,危害性更大,本组资料中有6例出血发生在产褥期后。

2.1.2病因诊断本资料显示出血原因分别为子宫切口愈合不良,子宫复旧不良,产褥感染,胎盘、胎膜残留。彩色超声检查可提高晚期产后出血的病因诊断的准确性。

根据B超声像图特点,剖宫产术后子宫切口愈合情况可分3种:①平直状或弧形带状回声,提示子宫切口愈合良好;②非均质实质性团块状回声,提示子宫切口炎症反应;③低或无回声为主的混合性团块状回声,提示子宫切口坏死、出血、裂开及感染[5]。对子宫复旧过程中子宫不能恢复到预期水平,出现阴道出血淋漓不净至大出血,排除胎盘蜕膜残留及感染者可诊断为子宫复旧不良。此外血液学检查、诊刮及宫腔镜也是重要的辅助检查手段。

2.2剖宫产术后晚期出血的原因

根据国内外报道及临床观察,其发生可能有以下几方面因素:

2.2.1解剖关系子宫动脉在到达宫颈内口处分上下两支,上行支沿子宫两侧走行,子宫动脉进入子宫肌层后分前后两支,呈弓型走行在子宫肌层外中1/3间,子宫峡部的弓型动脉较子宫体部的短而小且分支少。因此在子宫下段横切口时,可能将向下斜行的子宫动脉分支断开,致使切口血供不足。

2.2.2切口位置选择不当子宫颈部主要由结缔组织构成,肌组织仅占10%左右,血管少,若产程较长,子宫下段明显扩张、变长变薄,如选择切口过低,则愈合能力差,易发生坏死。另外,晚期妊娠子宫多右旋,取下段切口往往易偏左而切断左侧子宫动脉分支而使切口侧角组织缺血、坏死。

2.2.3抗生素的应用感染会影响伤口愈合,多数在剖宫产术前往往已存在宫内感染,如胎膜早破、胎儿窘迫羊水污染,产程延长、内诊检查次数、急症手术等。

2.2.4缝合技术发生感染、裂开的常发生于切口的两角,尤其常见于左角。原因可能是子宫右旋,在做钝性分离或取胎儿时,造成子宫血管特别是动脉分支损伤,且易在钝性延长子宫切口时,偏向左侧,致使子宫动脉受损,在止血缝合中,缝针过紧、过密,造成局部血运障碍,缺血、感染,再者进一步影响子宫收缩,当切口局部坏死感染与闭合的血管重新开放,导致大出血[6]。

2.2.5患者的营养状态发生剖宫产术后晚期产后出血的患者多数存在着贫血、体弱、营养不良,处于低蛋白状态,致使切口愈合能力差。

2.3剖宫产后晚期产后出血的治疗

子宫复旧不全、产褥感染等,二者往往合并存在且相互影响,抗炎、止血、缩宫应同步进行,胎盘、胎膜残留者,可在B超下诊刮,刮出物送病理即可确诊。切口愈合不良可有切口血肿、切口感染、裂开等,如果出血不多,一般状态好,可抗炎、止血、缩宫等保守治疗;如果出血多,病情重,保守失败,则行子宫切除。

2.4预防

降低剖宫产率,把握剖宫产的手术时机,减少急诊剖宫产。子宫切口愈合不良和(或)感染的预防,影响切口愈合的全身因素有组织再生能力、糖尿病及结核等消耗性疾病、感染、产程延长、胎膜早破、多次阴道检查、不注意产褥期卫生等。切口选择不合理:过高则切口上下缘厚薄不均,收缩程度不一,对合困难;过低则肌肉组织少,结缔组织多,愈合能力差;切口偏向一侧则容易伤及血管。切口缝合不合理:缝线过密、过松、切口边缘止血不彻底等均会影响切口愈合。此外,术前、术时、术后感染未控制等均可影响切口愈合。

预防措施:完善的术前准备、恰当的手术时机、合适的切口选择、正确的缝合及止血技术、合理的术后指导及治疗是预防切口愈合不良的有效措施。

胎盘、胎膜残留的预防:胎儿娩出后不要急于人工剥离胎盘,待其自然剥离,常规检查其完整性,注意副胎盘的可能,在直视下完整清除胎膜。

子宫复旧不全、产褥感染的预防:因为下段切口距离阴道较近,所以若产前有阴道炎、产程延长、胎膜早破、频繁的阴道检查及合并贫血、妊娠期高血压疾病等均为产褥感染的危险因素,凡存在这些因素可围手术期预防性应用抗生素[3],术中甲硝唑冲洗宫腔,术后注意产褥期的清洁,多下床活动以利恶露排出,提倡母乳喂养。

[参考文献]

[1] 杨剑秋,盖铭英. 剖宫产术后晚期出血[J]. 实用妇产科杂志,2001, 17:125.

[2] 丰有吉,沈铿. 妇产科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2005:219.

[3] 曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 北京:人民卫生出版社,1999:835.

[4] 王德智. 剖宫产术后晚期出血的诊断与防治[J]. 中华实用妇科与产科杂志,2003,19(7):396-397.

[5] 胡文法. 剖宫产术后子宫切口愈合情况的B超监测[J]. 现代妇产科进展,2000,9:226.

[6] 苏应宽,刘新民. 妇产科手术学[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社,1994:437.

(收稿日期:2009-04-01)