微创经皮肾镜取石术在输尿管上段结石治疗中的应用研究

邱晓东

[摘要] 目的 探讨微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石的疗效。方法 回顾性分析我院2007年1月~2008年4月采用微创经皮肾镜取石术治疗的33例输尿管上段结石患者的临床资料。结果 本组所有患者均一次穿刺成功,一期手术成功30例,3例二期手术成功。无中转开放手术病例,无术中大出血,无结肠、胸膜、腹膜及其他脏器的损伤。术后5～7d复查KUB,结石清除率为87.9%(29/33),残留结石经ESWL治疗1~2次,术后1个月复查排石率为100%。全部患者均治愈出院,术中、术后均未出现严重并发症。结论 PCNL治疗输尿管上段结石具有损伤小、恢复快、住院时间短、结石清除率高、并发症少等优点,是治疗复杂性输尿管结石的较好方法。

[关键词] 经皮肾镜取石术; 输尿管上段结石; ESWL

[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-11-02

经皮肾镜取石术(PCNL)是腔道泌尿外科微创手术技术之一,近年来由于设备和技术的进步,创伤的发生进一步减少。2007年1月~ 2008年4月笔者采用经皮肾镜穿刺造瘘取石术(PCNL)治疗输尿管上段结石33例,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组33例输尿管上段结石患者中男20例,女13例;年龄23～67岁,平均年龄为48岁;33例患者中左侧输尿管结石16例,右侧13例,双侧4例。结石大小(1.2～3.4)×(0.7～2.6)cm^{2/,所有结石位于第1～5腰椎之间。腰部疼痛或不适14例,肉眼血尿6例,尿路刺激症状4例,无症状体检发现结石3例,ESWL治疗失败22例,碎石次数1～9次。开放取石术后4例,其中1例2次行取石术。33例中10例轻度肾积水,14例中度肾积水,9例重度肾积水。所有患者术前行KUB+IVP检查确定结石部位及大小,必要时行CT检查,以及肾功能检查,部分患者行逆行肾盂造影或MRU检查,排除腔静脉后输尿管、马蹄肾、先天性盂管连接部狭窄等病变。}

1.2 器械

瑞士EMS公司生产的第三代弹道超声碎石清石系统,日产Aloka-3500型B超机。肾穿刺针:18G×20cm 日本PTC针。6～l8F,Cook AMPLAZT筋膜扩张器。0.035英寸Boston斑马导丝。WolfF8/9/8输尿管镜。OLYMPUS影像系统。

1.3 手术方法

硬膜外麻醉下患者取膀胱截石位,先用膀胱镜在患侧输尿管留置F5导管。随后改俯卧位,B超定位引导下穿刺患肾上、中盏后组,并将斑马导丝通过穿刺针放入集合系统。沿导丝用筋膜扩张器,由F8起依次扩张至F16,最后将F16的Peelaway塑料薄鞘推入肾脏集合系统,建立经皮肾取石通道。使用F8/9.8输尿管镜找到肾盂输尿管肾盂开口,将Peelaway管推入输尿管顶住结石,在脉冲式液压泵生理盐水灌注下用气压弹道碎石机将结石碎裂,冲洗取出。检查结石远端输尿管是否狭窄,若狭窄较轻予以输尿管镜直视下扩张,若狭窄严重予以冷刀内切开并扩张。若患侧并存肾脏结石同时予以处理。手术结束时顺行放置输尿管双J管和F16肾造瘘管。术后留置输尿管导管1～3d,持续肾盂冲洗,保持引流管通畅。复查KUB,残留结石者辅以ESWL治疗1~2次。

2 结果

本组所有患者均一次穿刺成功,一期手术成功30例,3例二期手术成功。无中转开放手术病例,无术中大出血,无结肠、胸膜、腹膜及其他脏器的损伤。术后5～7d复查KUB,结石清除率为87.9%(29/33)。残留结石经ESWL治疗1~2次,术后1个月复查排石率为100%。术中出血100～600mL,术中无输血。全部患者均治愈出院,术中、术后均未出现严重并发症。

3 讨论

输尿管上段结石的主要治疗方法是体外冲击波碎石术(ESWL),但对结石停留时间较长、肾积水较重、有结石嵌顿包裹、息肉或狭窄形成者,ESWL治疗并不适合[1]。而URL治疗易将结石推入肾盂,此外输尿管上段移动性大,结石嵌顿使患肾积水和输尿管产生严重的迂曲,术中易发生不能上镜、损伤、出血、穿孔、撕裂、断裂等[2]。微创PCNL可同时治疗输尿管狭窄、息肉等,对伴有同侧肾结石者可一并起处理,具有创伤小、并发症少、取石效率高、患者恢复快等优点[3]。

PCNL治疗输尿管上段结石主要的适应证:①输尿管上段结石直径>2.5cm,且合并中重度肾积水,估计单纯输尿管镜下碎石困难,ESWL效果欠佳者[4]。②输尿管镜取石失败,拒绝手术切开取石者[5]。③肠代膀胱与输尿管膀胱再吻合并发输尿管上段结石,寻找输尿管开口困难者。④输尿管上段结石合并肾结石者。⑤开放手术后残留结石下移至输尿管上段,并保留肾造瘘管者。

经皮肾穿刺是PCNL一个很关键的过程。对于有开放手术及反复ESWL的患者,术前最好行肾脏CT检查以了解肾脏结构有无改变。穿刺点通常选择在第10、11、12肋下腋后线至肩胛线之间,B超定位下可避开胸膜,胸膜、肺、肝、脾、肾脏较大的血管。如较小的输尿管可应用输尿管镜碎石取石术。

在建立MPCNL通道时采用B超引导定位方式更具优越性。B超作为一种三维立体的定位系统,既可以清楚显示到达目标肾盏的穿刺角度、方向和深度,又可以清晰反映穿刺路径的组织结构,使通道的建立更加准确和安全,从而有效避免误穿非目标肾盏提高手术成功率,并减少如误伤肾柱等血管丰富区域及误伤周围脏器等引起的严重并发症[6]。此外,B超还具有所需设备低廉、操作简便、无辐射损伤等优点。

瑞士EMS公司生产的第三代弹道超声波碎石清石系统对于清除泌尿系结石具有里程碑的意义,该系统是将气压弹道碎石和超声碎石技术结合起来的一体机,具有碎石及吸引清理碎石的功能[7]。国内外多个医疗中心实践表明,应用该系统处理复杂性输尿管上段结石可显著缩短的手术时间,提高单位时间内结石清除率,而且对于不同成分的结石均有良好的粉碎作用,明显提高了临床疗效。本组对于大结石或较硬结石用气压弹道与超声波联合碎石,同时可将结石吸出,整个碎石取石过程不需取石钳,不需要用操作镜反复进出取石通道,碎石、取石、冲洗一步定成,大大缩短时间,节省取石钳等费用,减轻医生的劳动强度,有效提高取石效率,省去排石时间,明显缩短疗程,值得推广应用。

经尿道输尿管镜下钬激光碎石结石清除率相对较低,主要原因是有结石及其碎块在手术中容易反流到肾脏,而需要ESWI辅助治疗,对于体积较大的嵌顿性输尿管上段结石,结石距肾脏很近,同时近端输尿管扩张,结石和碎石在击打和水流冲击之下很容易反流回肾脏,失去术中继续治疗机会[8]。对于这类结石,手术中将结取出的可能性不大,所以不能为了能将结石取出,而使输尿管镜反复进出输尿管,导致输尿管不必要的损伤。在不能将结石取出时,手术的目的应集中在将结石尽量击碎,以利于碎石自行排出。对于比较大的残留于输尿管和肾脏的碎石可以联合ESWI治疗来增加其排出机会,从而提高疗效。本研究中4例残留结石经ESWL治疗1~2次,术后1个月复查排石率为100%。

对于微创经皮肾镜取石术,笔者体会如下:①术中常规输尿管逆行插管作用较大,可注入造影剂,了解肾盂肾盏与结石的关系,以决定穿刺哪个肾盏;注0.9%的氯化钠溶液,人为造成肾积水,使肾盏扩张以利穿刺成功;术中导管留置于输尿管中占据一定空间,使较大碎石不易掉入输尿管中下段,以避免取石困难;术中可循输尿管导管轻易找到肾盂输尿管交界处,以顺利处理掉入输尿管上段的小结石;术中由助手经输尿管导管逆行注水,可加快碎石自工作通道冲出,缩短手术时间。②尽量用单通道取石,减少肾单位的丢失,尤其对孤立肾结石患者,但对鹿角状结石可一期建立多个通道治疗。③穿刺一般选择肾中后盏为佳,这样输尿管镜能到达最多的肾盏,顺利到达肾盂与输尿管上段。④对术中出血患者可更换较大号Peelaway鞘,压迫肾实质以达到止血目的。有时需加大灌注泵的水压与流量以达手术野清晰,但同时也容易造成肾实质的返流,造成逆行感染或肾功能的损害,尤其是合并脓肾的患者更易发生,故不宜勉强,可分二次取石。⑤对经皮肾输尿管镜取石后有少许残石者,其直径小于1.5cm,估计体外冲击波碎石次数少于2次,在排石过程中不会造成输尿管梗阻的可考虑行ESWL,结石可基本排除。但ESWL远期对肾组织可能造成不同程度的损害,故应尽量少用。⑥在处理输尿管上段结石时,找到肾盂输尿管连接部后,先将Peelaway塑料薄鞘推入输尿管,顶住结石,然后再碎石,以防止破碎的结石在水压冲击下上移至肾盏,造成结石残留。

总之,微创经皮肾镜碎石术是一种微创、安全的治疗输尿管上段结石的有效方法。随着设备的改进,操作技术的提高以及方法的普及,该术式有望替代开放性的输尿管上段切开取石术,成为治疗难治的输尿管上段结石的首选方法。

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[8] 卢德祥,程险峰,孙大鹏. 经皮肾镜取石和经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段结石的疗效比较[J]. 临床泌尿外科杂志,2006,21(1l):836-837.

(收稿日期:2009-03-16)