农户健康、保险决策与家庭资产规模

邓大松　石　静　胡宏伟

摘要：为了研究家庭健康水平、家庭保险决策与家庭经济状况的相关联系，选取了家庭资产规模作为家庭富裕程度的代理变量，在贫困对健康和保险决策影响的框架下，通过交互分析发现，农户家庭资产规模显著影响其家庭成员健康和保险决策，贫困农户的健康状况相对更差，而且，其参加和继续参加农村基本养老保险与合作医疗保险的可能性更低，最富裕户扣最贫困户均期望政府在新型农村合作医疗保险筹资中负担更大比例。通过二元逻辑斯蒂回归方法控制相关因素，发现家庭资产显著影响个人健康、参合选择和继续参合决策，资产越高的家庭，个人的健康状况可能越好，参合比例越高，继续参合意愿相对较高。基于研究结论，在罗尔斯正义论视角下，提出了保障农民公平获得基本健康权利的若干思考。

关键词：农户健康；保险决策；家庭资产规模

中图分类号：C979文献标识码：A文章编号：1000-2731(2009)05-0139-09

一、问题的提出与已有的研究成果

大多数理论分析和研究已经证明，农户健康和保险决策(风险规避选择)是农户家庭这一生产、消费基本单位的最优决策，是自然、经济和社会因素综合作用的结果。但是，在各类社会经济因素中，家庭的富裕程度(收入或资产等多类标准)是影响农户家庭健康和保险决策的根本因素之一。相关研究并未能通过完全控制其他影响因素而彻底分析家庭富裕程度对家庭健康和保险决策的影响，更未能证明二者在发生概率和分布上的一致性。究其原因，大致有四个大的方面：第一，健康受自然因素影响较大，存在较大的异质性，保险决策因为是基于个人意志，带有较大的偶然性；第二，家庭之外的经济力量或者福利弱化了家庭经济单位在健康风险和保险决策方面的敏感性，如集体福利较高的农村家庭对保险的敏感性相对较低，集体在健康福利方面的补贴降低了农户家庭分散风险的成本；第三，家庭内部的风险分担机制，使得内部规模大的家庭或者外围家庭规模大的家庭有更强的风险分担能力，即使家庭人均富裕程度并不高；第四，缺乏较好的标准来准确反映农户家庭的富裕程度，单一衡量指标降低了研究结论的可靠性。

贫困及其相关问题的研究历来是学术界的研究重点内容。关于贫困的含义，理论界曾从不同侧面做过多种阐释。但是，人们对贫困的认识经历了一个历史过程，是一个渐进的迫近核心而又不断扩展外延的过程。早期有关贫困的研究大都仅仅限定于基本物质需要的匮乏，摆脱贫困的标准就是能够充分的得到最为基本的物质保障，对贫困的理解仅限于经济收入和生活资料的拥有量上，对贫困的定义一般也局限在这一点上。朗特里(Rowntree)(1999)根据“仅为维持生理效能的最低需要”来界定贫困，他在英国的约克镇做贫困问题研究时指出，“初级贫困，即绝对贫困就是低于维持身体有效活动的最低指标的一种贫困状态，这种最低指标是勉强维持生存的标准而不是生活的标准”。一般而言，如果一个家庭的总收入不足以取得维持仅仅是物质生活所必备的需要，那么该家庭就是处于贫困状态。

家庭是最基本的经济和社会组织单位，是负责物质生产和分配的基本单位之一。约翰·伊特韦尔(John Eatwell)等(1996)指出，“它们对于后代的繁衍、照顾和发展、对于食品的生产、对于防治疾病和免除危险以及对于保证成员的名声尤为重要。”家庭的富裕状况将直接影响家庭成员的健康和消费决策。家庭是一个重要的风险分散机制，能够快速、全面的分散各类风险的冲击。当个别家庭成员面临健康威胁冲击时，家庭其他成员可以通过改变消费、储蓄结构，平滑消费支出，从而有效地在家庭内部和一个较长的历史时期内分散风险。Dercon和Krish-nan(2000)的研究发现，家庭成员个人的健康风险能够在多数家庭内部得到有效分散。赵忠(2006)在Grossman模型的框架下，发现家庭规模显著影响家庭成员健康状况，一般而言，家庭规模越大，家庭分散特定健康风险的能力就越强，家庭成员的健康状况就越好。那么，面临一个特定的冲击(如健康风险冲击)，家庭是如何分散风险的呢?陈玉宇、行伟波(2006)认为，根据生命周期一持久收入理论，面对外部的经济冲击时，家庭会用各种方式来平滑消费(consumption smoothing)以降低风险。Kochar(1999)对印度家庭的研究发现，在给定的条件下，家庭通过延长劳动时间分散风险较为有效。不少国内外经济学家对健康和收入之间的关系做了深入的研究。Grossman(1972)就提出了收入与健康之间的“U”型关系。姚洋、高梦滔(2007)通过对全国农村固定观察点1987—2003的数据分析也证明了这一点：高收入组人群的两周患病率要大大高于低收入组与中等收入组，收入与患病的情况呈现“U”型，两周患病率最低的是中等收入组。此外，家庭经济状况还将影响农户的保险决策。樊桦(2003)实证研究发现，农户家庭富裕程度将影响农户参加合作医疗的支付能力和支付意愿。

当前，中国农村正在推进基本养老保险和新型农村合作医疗保险，这两项保险制度构成了农村最基本的社会保障体系。作为提升农村居民健康水平、抵御农村养老风险的重要制度保证，新型农村合作医疗保险和农村基本养老保险两项制度的覆盖率和运行效果受到了非常的关注，政府和社会希望通过两项基本制度保障农村居民的健康、养老、免于贫困等最基本权利。但是，包括一些实地考察在内的部分学者的研究发现，家庭的经济因素已经显著影响到了农村家庭的健康水平以及保险决策，家庭富裕程度在一定程度上影响了农户基本社会保障权利的获取。正是基于上述原因，本研究旨在通过实证分析考察家庭富裕程度是否会影响家庭健康水平和家庭保险决策，判断家庭富裕程度是否会影响家庭继续参保决策，以评估家庭富裕程度对农民基本保障权利的长期影响。

二、假设、数据、变量与处理方法

(一)假设与数据

根据本研究的研究目的，结合已有研究成果的主要结论，本研究作出如下假设：

假设1：家庭富裕程度影响个人健康状况，居民家庭越贫困，其身体健康状况越差，家庭患病率越高；

假设2：家庭富裕程度影响其家庭保险决策，居民家庭越贫困，参加养老、医疗保险的可能性越低，对政府的期望筹资比例越高，继续参加养老、医疗保险的可能性越低。

本次采用的数据来源于2007年8月武汉大学社会保障研究中心(CSSS)在全国10个省份33个县市的农村地区的实地调研。此次调研采用的是分层随机抽样的方法，主要对农村的健康、医疗等状况的问卷调查，同时还设定了涉及农民自身家庭及其经济状况等基本指标。调查共发出问卷5 000份。回收4 365份，排除有缺损值的问卷，筛选出有效问卷2 023份。

(二)交互分析的变量选取与处理方法

本研究主要使用两种方法，交互分析方法

入模型加以控制，将“家庭资产(分组)”作为考察变量纳入模型。纳入回归分析的变量见下表。

将上表中变量纳入回归模型，分析结果见下表。相关性检验表明，上述自变量之间相关性较低，分析结果较为可靠。回归结果表明，在控制了可能影响因变量的相关自变量后，“家庭资产”变量对上述三个因变量的影响较为显著，这证明了家庭资产影响个人健康和保险决策的假定。

1.家庭资产影响个人身体健康。在模型1中，控制了可能影响个人健康的“性别”、“年龄”、“文化程度”、“家庭规模”后发现，家庭资产显著影响个人健康状况，家庭资产规模越大，个人健康状况越好，趋势明显，且显著度都很高(均小于0.05)。这证明了假设2的正确性。此外，家庭资产规模在12 000元以上的个人健康状况在所有人群中最好，其健康状况较好的概率是参照组(家庭资产小于1 000元家庭的个人)的3.8倍。

2.家庭资产与参合选择。在模型2中，在控制了可能影响个人参加新农合选择的“性别”、“年龄”、“文化程度”、“家庭规模”后发现，家庭资产规模显著影响个人参合选择，且这种趋势基本呈上升趋势，即家庭资产额度越高，已经参加新农合的可能性越高。这符合假设2。此外，尤其是农村的中层家庭(家庭资产在3 000一12 000)的个人参合率最高，是参照组(家庭资产小于1 000元家庭的个人)的1.8倍和1.6倍。“两头”(一类和五类家庭)已参合率低于中间(二、三、四类家庭)，这与交互分析的发现也基本一致。

3.家庭资产与继续参合意愿。在模型3中，在控制了可能影响个人继续参加新农合决策的“性别”、“年龄”、“文化程度”、“家庭规模”后发现，家庭资产显著影响个人继续参加新农合的意愿。相对于参照组(家庭资产小于1 000元家庭的个人)，个人家庭资产越高，个人越有可能继续参加新型农村合作医疗，而且愿意提升趋势明显。但是，值得注意的是，在所有的被调查对象中，“最穷的人”，即参照组继续参加新农合的意愿最为强烈，这在一定程度上也说明了新农合在示范效应方面已经取得了较好的影响，农村贫困人口对这一制度的认同感在不断提升。当然，此处回归结果与上文交互分析中相关结论“贫困人口继续参合意愿低”不一致，这可能是控制了其他因素后产生的变化，当然，这也需要进一步研究。

五、研究结论与若干思考

(一)研究结论

本研究通过交互分析和二元逻辑斯蒂回归方法，旨在考察农民家庭富裕程度(资产额度替代)对个人健康和家庭保险决策是否有影响以及影响的强度和趋势。通过上文分析，可以得出如下结论：

第一，家庭富裕程度显著影响个人健康，基本上家庭越富有，个人健康状况越好，这证明了假设1；

第二，家庭富裕程度显著影响家庭参加新农合状况，家庭越富有，参加新农合的比例越高，基本上证明了假设2，但“两头”(一类和五类家庭)已参合率低于中间(二、三、四类家庭)，交互分析和逻辑斯蒂回归分析都证实了这个结论；

第三，家庭富裕程度显著影响家庭继续参合的意愿，基本上家庭越富有，继续参合的意愿越高，基本上证明了假设2，但贫困组呈现高的继续参合意愿值得进一步研究；

第四，富裕和贫困农户均希望政府能在未来农村合作医疗保险中担负更大比例、承担更多责任，但结合实证调研可以判定两类农户的出发点有显著区别。

(二)若干思考：正义论视角下的健康权公平获得

本研究的主要贡献是通过实证分析证实了家庭贫富程度显著影响农户家庭健康状况和家庭医疗保险决策，估计了家庭资产规模对家庭健康和家庭保险决策影响的总体方向和程度，同时，通过分层分析，发现了这种影响的非直线性特征。而更为深层次的是，本研究结论揭示了在当前中国农村，货币和市场的力量显著决定健康资源在不同家庭的分配，也显著影响健康产出在不同家庭中的差异。根据市场经济理论，这种不公平的分配是合理的，但是，当将健康作为人的一项基本权利时，市场和货币在分配健康资源和健康产出方面的力量过度强大是显著违背健康公平和正义原则的。

罗尔斯(John Rawls)在其标志性的著作《正义论》中，从经典政治学时代的契约论传统出发，提出了一个有别于功利主义传统的公平正义论，试图为社会经济和政治制度的合理安排提供指导原则，为现实制度的评价提供一个标准。他认为，“正义是社会制度的首要价值，正像真理是思想体系的首要价值一样。一种理论，无论它多么精致和简洁，只要它不真实，就必须加以拒绝或修正；同样，某些法律和制度，不管它们如何有效率和有条理，只要它们不正义，就必须加以改造或废除。”

罗尔斯认为，所有的社会基本价值(或者说是基本的善)——自由和机会、收入和财富、自尊的基础——都要平等地分配，除非对其中一种或所有价值的一种不平等分配合乎每一个人的利益。在此基础上，他提出了两点正义原则：第一，每个人对于所有人所拥有的最广泛平等的基本自由体系相容的类似自由体系都应该有一种平等的权利(平等自由原则)；第二，社会的和经济的不平等应该这样安排，使它们：(1)在与正义的储存原则一致的情况下，适合于最少受惠者的最大利益(差别原则)；(2)依系于在机会公平平等的条件下职务和地位向所有人开放(机会的公正平等原则)。而为了协调两条原则之间的关系，罗尔斯又提出了两个“优先原则”。(1)第一条原则优先于第二条原则，即公民的基本自由与政治权利平等原则优先于公民社会经济利益的分配原则。自由是至高无上的，它不能被其他东西限制。任何社会制度，即使为了更大的经济利益，如果违背人的基本权利也是不合理的。(2)在第二条原则中，机会平等原则优先于差别原则，即对社会最少受惠者的补偿必须以保证全体社会成员公平的机会为前提。“在坚持机会公正平等、地位和职务开放的基础上，运用差别原则，从社会中甄别出最少受惠者，使之得到补偿，这样才能使穷人和社会不幸者的生活条件得到最大限度的改善，逐步缩小社会的不平等。”

虽然，罗尔斯的正义论观点不免带有一定历史局限性和阶级局限性，但是，必须看到，制度正义原则、两个正义原则以及两个正义原则的优先原则具有广泛的适用性。罗尔斯正义论对中国医疗保障制度改革和建设最重要的启示就是应该尊重农村居民的健康权利，农村居民也应与城镇居民一样享有无差别的、平等的权利。市场经济影响一切基于价格且符合市场逻辑的商品货物的生产、分配、交换与消费。但是，健康、平等、权利这一人类生存和发展的最基本权利，连同其他一切自由与尊严的基本价值，都应该得到更好的尊重和分配。市场经济显然不具备充分尊重和平等分配健康自由的能力，所以，健康、平等、权利一经提出就被看做是国家的基本义务。联合国大会(1966)年通过了《经济、社会及文化权利国际公约》、《公民权利和政治权利国际公

约》，它们与《世界人权宣言》等一同被看做是国际社会最基本的人权准则，其中就强调了健康权作为最基本权利之一的重要性，而国家担负保障健康权利平等的基本职责。中国在1997年签署了《经济、社会及文化权利国际公约》，连同后来修订的宪法，都强调了国家在保障公民权利方面的义务。

基于上述分析，笔者认为，保障中国公民尤其是农村居民的健康权利已经刻不容缓，应通过国家与社会干预，通过若干保障性和纠正性制度，弱化货币和市场对医疗资源的分配和对健康的影响，保障基本医疗保健资源作为公共资源平等分配，并通过逐步建立和完善医疗保险、保健制度，满足不同人群、不同层次的健康需求。

1.建立农村公共卫生与最基本医疗保障的平等分配机制。农村公共卫生保障、最基本医疗保障体系是农村防病、治病的最低层次，是新型农村合作医疗制度有效发挥作用的必要前提。公共卫生保障体系主要侧重疾病预防、卫生保健，通过加强健康保健、疾病防控、环境卫生、职业卫生、饮食安全等方面的保障提高全体农村居民的健康水平，减少疾病风险的发生。公共卫生应由政府出资面向全体国民免费供给，并保证所有居民能够公平享有。最基本医疗保障体系将日常多发的、费用较低的小病涵盖在内，由政府组织公立医疗机构直接供给，或者政府出资向医疗机构购买，向全体农村居民免费供给。最基本医疗保障范围不同于新型农村合作医疗制度，后者主要是保障常见的、花费较高的大病和住院费用，而前者主要侧重常见的、费用较低的小病，目的是防止部分农民因贫困或缺乏健康意识而将小病拖成大病的行为。政府应将二者作为公共产品向全体社会成员，包括农村居民在内，进行免费、平等供给。这不仅将保障人民健康获得最基本和平等的医疗保健资源，也是政府公共服务均等化的重要内容。

2.大力完善和扩展农村医疗救助制度。医疗救助是针对农村贫困家庭实施的一项旨在促进其获得最基本医疗保障的救助制度，是新型农村合作医疗制度的有益补充。政府应承担医疗救助的责任，保障贫困家庭不能因为贫困而丧失获得最基本医疗资源和服务的权利。改革当前医疗救助制度救助标准低、覆盖范围窄、救助手段较为单一等现状，促进医疗救助制度与新型农村合作医疗制度的“无缝衔接”是医疗救助改革的重点，也是实现贫困家庭获得基本医疗保健资源的基础。

3.进一步加大政府对新型农村合作医疗制度的财政支持力度。根据农村医疗市场现状以及农民医疗保健的需求，应进一步加大对新型农村合作医疗制度的财政支持力度，同时，应加大标准提高后的制度贯彻力度，保证政府补贴资金及时、足额到位。还应结合实际情况，降低医疗起付线和共付比例，减少制度设计所造成的“穷帮富”的问题，降低报销补偿设计对贫困家庭的排斥。

4.重视商业医疗保险和非正式医疗保险的发展，满足不同层次的医疗保健需求。关注贫困家庭健康，不等于忽视农村相对富裕家庭的医疗保险需要，而应该看到，所谓“农村富裕户”的实际收入水平相对于城市富裕户还是偏低的，现行的农村社会医疗保障(主要是新农合、医疗救助)满足的目标与这部分群体的需要存在一定差异。所以，在农村也应注重鼓励农村商业健康保险发展，并积极引导商业保险公司参与新型农村合作医疗制度运营管理，提高管理的科学性，降低管理成本，最终满足农村部分家庭的医疗保健需要。此外，还应注重各类非正式医疗保险制度的发展，鼓励农村传统家庭和各类社会组织发挥医疗互助的积极作用。