无创呼吸机治疗急性加重期慢性阻塞性肺病的护理体会

徐文娟

近年来,国内许多医院采用无创呼吸机辅助通气,治疗急性加重期慢性阻塞性肺病患者,功效肯定。无创呼吸机,是指不经人工气道进行的通气,可以避免气管插管或气管切开出现的并发症,提高患者的舒适感,保留气道的防御功能,保留患者说话和吞咽功能,且具有不干扰自主呼吸的特点。无创呼吸机操作简易,疗效肯定,为慢性阻塞性肺病(COPD)患者尤其是COPD急性发作期患者的一线治疗提供了一种新的治疗手段。2004年9月以来,我科收治了88例急性加重期COPD患者,其中男性62例,女性26例,年龄56～92岁,均符合1997年中华医学会呼吸病学会制定的COPD诊断标准。在常规治疗同时加无创正压通气治疗取得了满意效果。88例病人中81例好转出院,7例死于多脏器功能衰竭。现将护理体会报道如下。

1 护理措施

1.1 心理护理

争取病人合作是实施无创正压通气的关键所在。患者在接受无创正压通气前均有恐惧、焦虑的心理,认为面罩吸氧更会妨碍呼吸,有窒息的感觉。此时应耐心向患者解释实施治疗的必要性、目的、意义、优越性、安全性和必要性,以及患者不实施治疗的危险性,取得患者的信任和理解。初期有专人指导并陪伴患者以增加患者信心和安全感,达到消除患者的焦虑及紧张情绪的目的,并指导患者如何进行有效地呼吸,使患者能随机送气而吸气,慢慢调节自己的呼吸,尽早与机器同步。

1.2 体位护理

患者治疗时可取半卧位、坐位,有利于膈肌下降,最大限度地增加潮气量,并且可防止呕吐和误吸,但均要使头、颈肩在同一平面上,头略向后仰,保持气道通畅,防止枕头过高使呼吸道变窄、影响气流通过、降低疗效。上呼吸道阻塞、肥胖、颈短病人可置病人于侧卧位。

1.3 鼻面罩护理

给患者上机治疗时不要马上固定面罩,先用手扶着面罩对着患者,让患者有一个适应过程,待患者可以接受时才固定于头上。鼻面罩与患者的连接方式有4根头带法和3根头带法,固定时应避免压住患者的眼睛和耳廓,头带的松紧度以固定后头带可通过2指为宜,过松易造成漏气,过紧影响面部血液循环,被压皮肤缺血,而造成坏死。为防止鼻梁、鼻翼两侧皮肤受损,可在该处垫上适量棉球或用金霉素眼膏外涂。

1.4 氧气连接及氧流量的调节

在接呼吸机前,应先将氧气直接与面罩上侧孔相连,氧流量2 L/min,然后再打开呼吸机开关辅助通气,这样既能提高病人的耐受性,又能减少面罩本身的死腔。

1.5 通气期间的监测与观察

加强巡视,密切观察患者的意识状态、生命体征、血氧饱和度的监测、动脉血气分析的变化、呼吸系统症状和体征监测(呼吸困难程度、呼吸频率、人机同步等),尤其是使用呼吸机最初24 h内,更应注意病人与呼吸机配合是否协调,有无人机对抗。指导病人深而慢有节律的呼吸,以触发呼吸机送气。同时还应进行循环指标监测、呼吸机通气参数监测等。若患者突然出现烦躁、发绀加重、呼吸浅快、心率加快、血氧饱和度骤降等,提示无效通气,应立即报告医师并协助采取抢救措施。

1.6 无创通气间歇期的护理

鼻(面)罩每次使用后,以0.1%有效氯溶液浸泡消毒30 min后清洗晾干备用,管道每周更换消毒。在无创通气间歇期,给予患者持续低流量吸氧,并加强营养支持,根据患者的不同喜好,给予高蛋白、高维生素、低碳水化合物,必要时遵医嘱静脉补充营养,维持水、电解质的平衡。合理安排各种治疗时间,保证患者有充足的休息与睡眠,以便更好的配合治疗。指导患者进行呼吸锻炼,加强腹式呼吸、缩唇呼吸锻炼,以改善肺功能,提高耐力,增强体质[1]。

1.7 常见不良反应与护理措施

1.7.1 口咽干燥 多见于使用鼻罩又有经口漏气时,尤在寒冷季节较为明显。呼吸机不断大流量送气,气体带动水分蒸发流失,故患者在使用呼吸机期间易出现口咽干燥,甚至出现口腔溃疡或糜烂。因此,须注意气道湿化,定期湿润口唇,协助患者在间歇期多饮水、勤漱口;对于生活不能自理者要加强口腔护理,并密切观察患者口腔有无黏膜溃疡、糜烂等并发症。防漏气可嘱患者在送气时避免张口,不能配合的患者可使用下颌托,托起下颌。

1.7.2 局部皮肤的压伤 皮肤损伤也是常见并发症之一,据报道发生率在7%～27% 。患者由于持续使用呼吸机或系带牵拉过紧且时间较长,由于大多数患者年老体弱,皮肤免疫力相对较低, 故容易造成鼻粱部、 鼻翼两侧的面颊部、下颌部皮肤轻则压红,重则压伤或糜烂。应选用合适形状和大小的鼻(面)罩,摆好位置和调整合适的固定张力,在病情允许的情况下间歇通气,松开面罩 ,让病人休息,均有利于减少压迫感从而避免皮肤损伤;充分利用患者饮水、进食、排痰等时间用温水洗脸,改善面部血运循环,恢复皮肤弹性;使用额垫可减少鼻梁压力,也能减少罩的上下滑动。

1.7.3 胃胀气 胃胀气主要是由于反复吞气,或上气道内的压力超过食道贲门括约肌的压力,使气体直接进入胃[2]。对患者提前进行正确呼吸方法指导,嘱其闭口尽可能深慢呼吸,用鼻吸气,减少吞咽动作,呼气时间尽可能长,慢慢调节自己的呼吸,可以减少气体进入胃肠道;指导病人饮食宜清淡易消化,避免进食刺激性及易于产气的食物,防止便秘及加重腹胀;对于出现胃肠道胀气的患者,则协助顺时针按摩腹部,在保证疗效的前提下避免吸气压力过高,有明显胃胀气者,可保留胃管持续开放或负压引流。

1.7.4 误吸 应及时清除面部和呼吸道的分泌物,避免分泌物随机送气时误吸入气道。误吸可造成吸入性肺炎和窒息。因此在使用无创呼吸机时,应避免饱餐后使用,一般在餐后1~2 h使用为宜。适当的头高位或半坐卧位和应用促胃动力药,可减少误吸的发生。

2 讨论

护士只要熟练掌握无创呼吸机的性能、使用方法,加强对患者的心理疏导,严密监测生命体征,预防并发症,确保有效通气,就能较快改善患者的临床症状,显著减少气管插管率、住院死亡率、平均住院时间和平均住院费用,病人痛苦小,并发症少,提高了患者的生活质量,体现了人性化的治疗,同时亦避免了气管插管或气管切开所带来的繁重的护理任务[3]。

3 参考文献

[1]欧丽华. 慢性阻塞性疾病的健康教育[J].现代老年医学与保健,2001,10(3):33.

[2]云洁,于新荣,尤春红. 面罩机械通气治疗呼吸衰竭22例的护理与体会[J].解放军护理,2001,18(6):49-50.

[3]刘敏,梁燕仪. 双水平气道正压呼吸机在COPD急性加重期患者的应用和护理[J].现代护理,2004,10(11):1011.

(收稿日期:2009-06-03)