上海市3城区1～6岁儿童饮食行为问题交互式干预的随机对照研究

李 斐 周迎春 金志娟 施 榕 金星明

饮食行为的内涵包括喂养和进食行为、食物选择和进食环境等多个方面，其内涵丰富，受诸多因素影响。饮食行为问题是儿科临床常见的现象[1]，该类问题的高发年龄在婴幼儿和学龄前期，也是儿童体格发育的重要时期，不良饮食行为导致的儿童厌食、挑食和偏食，可能影响儿童体格发育指标，造成不同程度的营养不良；同时，婴幼儿和学龄前期也是神经行为发育最为重要的时期，饮食行为的调控涉及家长-儿童互动、行为规范和管理等原则，在儿童早期教养和性格塑造过程中占据重要部分，对嗣后行为问题的预防也会产生重要影响[1]。因此，近年来，饮食行为相关的问题成为儿童营养和发育行为儿科领域共同关注的问题，引发了广泛重视和探讨。对这一高流行率、低严重度的饮食行为问题，其术语和定义均在逐渐发展过程中。2007年末，国际上将饮食行为问题称为“挑食”(picky eating)，定义上部分引用了儿童精神科“喂养障碍”的内容；其后，在儿科临床实践过程中，感觉到术语和定义不足。因此，在2009年再次修正[2]，将不良饮食行为问题定义为“喂养困难”(feeding difficulty)。但各国专业人士依据国情对新定义仍有争议[3～7]。2008年，本研究课题组采用随机整群分层抽样方法对1 257名上海市常住户籍儿童的抚养人进行问卷调查，在国内首次以数据证实不良饮食行为问题在1～6岁儿童中普遍存在，其流行率在上海市高达39.7%，且68.2%的家长对此表示担忧[8]，提示纠正饮食行为问题是儿童保健医生和发育行为儿科医生对幼儿和学龄前期喂养和发育指导的重点内容之一。本研究在上述研究基础上，对存在不良饮食行为问题的儿童进行不同时点交互式干预，以观察其饮食行为的改善状况。

1 方法

1.1 研究设计和假设 本研究为前瞻性设计，选择上海市3个城区(长宁区、卢湾区、虹口区)1～6岁常住户籍儿童，在参考了文献[8]结果基础上，编制《上海市儿童饮食行为调查和干预随访问卷》基线版和随访版(分别简称基线版和随访版)，经过专业培训合格的社区儿童保健医生确定研究起点(T0)存在不良饮食行为问题的儿童入组，以密封信封的方式将入组儿童随机分为干预组和对照组。并在不同时点评估饮食行为问题现况和随访交互式干预，行干预组和对照组的组内和组间比较。由于儿童饮食行为有较大的可塑性，故假设持续9个月交互式干预模式将会使不良饮食行为向好的方向转化。

1.2 样本量的估算和样本匹配原则 文献[8]结果所列饮食行为项目的最小流行率为6.6%，并考虑到有20%失访的因素，估算本研究干预组至少应纳入200例儿童。对照组与干预组以1∶1匹配。

1.3 基线版和随访版的内容 在文献[8]结果基础上编制基线版和随访版。共同的内容包括生长发育指标(体重、身长和头围等)。

1.3.1 基线版内容 主问卷17项(Q1～17)：Q1为儿童实际年龄，Q2和Q3为儿童的饮食行为，Q4～8为出现某一饮食行为问题时抚养人的措施，Q9～12为抚养人对儿童饮食行为态度(其中Q12对孩子的挑食、偏食和厌食问题的担忧)，Q13～17为抚养人文化背景等。

1.3.2 随访版内容 共7项内容(q1～7)：q1与基线版Q2和Q3相同，q2～7为干预后抚养人对儿童饮食行为的认识。

1.4 基线版和随访版饮食行为问题定义及赋分原则 本文主要分析基线版Q2和Q3和随访版q1的内容。

1.4.1 基线版Q2 包括Q2a吃得少、Q2b吃得慢(>25 min)、Q2c对食物不感兴趣、Q2d拒绝某些食物(>1个月)、Q2e不愿意尝试新的食物和Q2f强烈偏爱某些质地或某些类型的食物(如软食、液体状、泥状食物)6项内容。为在过去10次就餐中发生次数，分别以经常、有时、很少、从不、不清楚作为抚养人的选项，分别赋4、3、2、1和99分(99分表示赋分值缺失)。经常：指最近10次中发生≥7次，有时：指4～6次，很少：指1～3次，从不：指1次也没有。

1.4.2 基线版Q3 包括Q3a在吃饭时做其他事情(如看电视、打游戏机等)、Q3b吃饭地点不固定(如总不坐在餐桌旁，吃饭时到处走动)和Q3c吃饭时需要一些小道具或其他办法3项内容。为过去1周内在家晚餐中的发生上述行为的餐数，1～2餐、～4餐、≥5餐和从不，分别赋1、2、3和0分。

1.4.3 随访版q1 评估设置为3个等级：较前次没有改善、较前次改善一些和较前次明显改善，分别赋0、1和2分。

1.5 基线版和随访版中生长发育指标定义 由评估员对所有入组儿童的身高、体重和头围等生长指标进行测量，营养状况评价参考2005年上海市0～6岁儿童年龄别体重标准[9]，采用标准差比值法，按照体重/年龄划分儿童的营养状况。中度营养不良指体重≤体重中位数-2s～-3s，重度营养不良指体重<体重中位数-3s)。

1.6 入组纳入和排除标准 需同时满足以下4项：①在基线版调查前父母报告儿童存在挑食和偏食情况；②存在Q12者；③符合本研究不良饮食行为问题的定义：基线版评估中出现Q2和Q3 9项内容中任意一项或多项存在“经常”和“有时”者；④不存在器质性疾病，如先天性心脏病和脑瘫等。

1.7 随机分配方法 依据纳入和排除标准入组的儿童，不同的观察点社区医院由饮食行为评估医生在评估前先随机抽取放置在密闭容器内预先封存的信封，以信封的编号(①为干预组、②为对照组)确定该儿童的入组状态，并当即进行编号和建立档案。

1.8 干预和随访方法 干预组采用交互式干预模式。该模式的特点是强调二维交互：即医生-家庭、发育行为儿科医生-社区儿童保健医生的交互。交互式干预模式的提出是基于中国以社区为主的三级儿童保健体系，其特点是充分发挥社区儿童保健医生在处理饮食行为问题的一线地位和作用，同时发挥发育行为儿科医生的技术指导优势，形成上下联动，强调社区儿科学的架构和功能，其目的是使有不良饮食行为的儿童获益最大。具体方法为：①医生指导：针对不同饮食行为问题帮助抚养人了解儿童饮食行为问题的理论知识和应对办法；②培训：发育行为儿科专家在入组时(T0)、随访第1个月(T1)、随访第3个月(T2)、随访第6个月(T3)和随访第9个月(T4)，分别到观察点社区医院进行1次培训(共计5次)，每次培训内容均包括父母科普讲座、医生专业讲座和门诊临床实践指导三部分，每次培训时间相对固定于月上旬，时间约为80 min，各观察点社区医院的授课时间最早与最晚授课间隔<1周；③T0～T4时点免费发送有关儿童饮食行为科普读物。对照组不参与干预组的交互式干预，但不限制其在社区医院进行常规的喂养指导和行为咨询。

所有入组儿童均在T0时点进行基线版调查，以确定基线数据，干预组在T0时点针对饮食行为问题进行第1次干预，并于T1～T4时点分别以随访版内容随访并进行干预。对照组T4时点以随访版内容随访1次。

失访定义：随访完全不依从，产生基线数据后不再来随访；随访部分不依从，产生基线数据后干预组T1～T4时点任意一次不来随访者；对照组不能完成T4的随访；随访中因器质性疾病住院治疗者以失访计。如果失访率≥20%，失访儿童T1～T4时点的q1随访问题以最差分值计算，如果失访率<20%，以完成随访儿童实际分值计算。

1.9 伦理学的考虑 本研究的入组儿童在家长知情同意基础上入组。干预组的儿童一定会从5次免费评估和干预中获得益处；对照组儿童至少可获得2次免费评估，且在T0～T4时点不限制其在社区医院进行常规喂养指导和行为咨询。

1.10 干预组与对照组年龄和营养状况亚组设定 依据参考文献[8]的年龄划分，分为1岁亚组(1～<2岁)、2岁亚组(～<3岁)、3岁亚组(～<4岁)、4岁亚组(～<5岁)、5岁亚组(～<6岁)和6岁亚组(～<7岁)。干预组与对照组以营养状况分为营养正常亚组、中度营养不良亚组和重度营养不良亚组。

1.11 观察指标 ①干预组和对照组T0～T4时点9项饮食行为问题综合及单项评分。②9项饮食行为问题干预组T4时点去除对照组自然改善后的实际干预评分。③得到1例有益结果需要干预的人数(NNT)。④T4时点9项不良饮食行为总的和单项的保持率。

1.12 质量控制 ①对观察点社区医院参与本研究的儿童保健医生均进行基线版和随访版标准化培训，参加统一组织的培训项目考核，确认培训合格后方可参与本项目研究。②调查地点为观察点社区医院，所有问卷的内容均由调查人向被调查人读出选项，被调查人理解后进行选择，由调查人员记录。③T0时点饮食问题评估医生不兼任T0时点干预工作。④本研究设经过专业培训的专职项目协调员，在入组期间每周到各观察点社区医院现场监督，确认是否按照设计要求分组；随访期间每周对随访问卷抽查，抽查率不低于该社区医院随访期人数的3%，以亲自上门或电话询问方式核实问卷内容相符程度。⑤要求被询问的抚养人固定不变。⑥观察点社区医院事先规定T4时点随访时间，以避免对照组和干预组儿童和家长碰面。⑦数据录入采用双人双录。

2 结果

2.1 一般情况 本研究在上海市3城区于2009年1～10月共纳入有不良饮食行为问题儿童490例，至T4时点，随访完全不依从2例，部分不依从26例(其中因器质性疾病住院治疗4例)，失访率为5.7%(28/490例)。纳入分析的有效数据为462例。干预组245例，男123例，平均年龄(40.60±1.02)个月；对照组217例，男109例，平均年龄(39.80±1.32)个月。对照组和干预组不同年龄亚组和营养状况亚组分布情况差异均无统计学意义(表1)。本研究分析人群未检出中度营养不良儿童。

2.2 干预组饮食行为问题干预前后综合评分比较 经过为时9个月的5次评估随访，干预组T0时点饮食行为问题综合评分为(19.7±0.0)分，T4时点为(14.2±0.3)分，呈显著下降(P<0.01)；对照组T0时点饮食行为问题综合评分为(19.7±0.5)分，T4时点为(19.6±0.1)分，无显著改变(P>0.05)(表2)。

表1 对照组和干预组不同年龄亚组、营养状况亚组分布情况[n(%)]

Tab 1 Proportions of children with eating behavior problems in different age and nutrition status groups[n(%)]

SubgroupsAgesubgroups1y2y3y4y5y6yNormalnutrition(n=444)Interven-tion(n=234)5(2.1)46(19.7)41(17.5)64(27.4)62(26.5)16(6.8)Control(n=210)3(1.4)35(16.7)42(20.0)56(26.7)51(24.3)23(11.0)Severemalnutrition(n=18)Interven-tion(n=11)0(0)3(27.3)1(9.1)3(27.3)1(9.1)3(27.3)Control(n=7)0(0)0(0)1(14.3)2(28.6)1(14.3)3(42.9)Total(n=462)8(1.7)84(18.2)85(18.4)125(27.1)115(24.9)45(9.7)

Notes y: year

表2显示,与T0时点比较，饮食行为问题综合评分显著降低最早出现于T2时点(P<0.05)，3岁亚组在T3和T4时点仍然较T2时点持续显著降低(P<0.05)；但在T2时点饮食行为问题至少一项总的不改善比例为46.8%(216/462例)，3岁亚组T2时点的比例为57.1%(24/42例)。6岁亚组T3较T2时点、T4较T3时点饮食行为问题综合评分无显著降低(P>0.05)，6岁亚组T2时点饮食行为问题至少一项不改善的比例为89.5%(17/19例)。

2.3 不同年龄亚组儿童饮食行为问题综合评分改变情况 随交互干预的介入，干预组T0～T4的不同时点各年龄亚组饮食行为问题综合评分均呈下降趋势，各年龄亚组儿童饮食行为问题综合评分T4较T0时点均显著降低(P<0.01)，其中3岁亚组Δ(T0-T4)减分最多，4岁和5岁亚组次之，6岁亚组最少；3岁与6岁亚组间Δ(T0-T4)差异有统计学意义(P<0.05)。

图1显示,在去除对照组随年龄增长抑或是自然干预饮食行为改变的因素，不同年龄亚组实际饮食行为干预降低分为4.0～8.9分[为干预组和对照组Δ(T0-T4)均数值相减]，3～5岁亚组饮食行为问题评分降低幅度较大，实际饮食行为干预降低8.0～8.9分；6岁亚组饮食行为问题评分降低幅度较小，实际饮食行为干预降低4.0分。

2.4 NNT和不良行为的保持率 表2显示，462例存在饮食行为问题儿童干预效果NNT为2.5(95%CI :2.1～3.0)，即每干预2.5例可获得1例最佳干预效果(9项饮食行为均改正)，总的不良饮食行为保持率干预组与对照组差异有统计学意义(P<0.001)。2～5岁年龄亚组中以3岁亚组NNT干预效果最佳，2岁和6岁亚组NNT分别为1.2和2.7，但这2个年龄亚组的例数少，不满足NNT 95%CI的计算条件，故不能显示NNT 95%CI值。

GroupsT0T1T2T3T4Δ(T0-T4)NNT(95%CI)P1yI17.0±1.6(5)15.0±1.3(3)14.6±1.4(3)13.8±1.5(3)8.8±0.7(1)8.2±1.51.31)-(8)C17.2±1.3(3)---17.3±0.4(3)0.4±0.22yI19.5±0.8(49)18.4±0.7(46)17.6±0.6(44)15.7±0.6(39)13.2±0.8(22)6.2±1.03.1(1.8-6.7)0.134(84)C8.2±1.6(35)---16.3±0.9(27)1.0±0.83yI20.1±0.8(42)18.9±0.8(38)16.7±0.7(34)13.0±0.7(24)10.4±0.6(15)9.8±0.81.9(1.5-3.0)0.014(85)C19.0±1.3(43)---17.5±0.9(38)1.2±0.24yI20.3±0.6(67)18.4±0.6(64)17.7±0.6(61)15.3±0.5(55)11.2±0.5(38)9.1±0.72.6(2.0-4.3)0.063(125)C17.1±0.2(58)---17.2±0.7(55)0.2±0.15yI19.1±0.6(63)17.7±0.6(61)16.9±0.6(57)15.4±0.6(53)10.9±0.5(34)8.2±0.62.7(2.0-5.0)0.077(115)C17.3±1.4(52)---17.8±0.7(47)0.24±0.16yI19.6±1.6(19)16.7±1.3(18)15.8±1.4(17)15.5±1.1(165)14.3±1.1(12)4.0±1.02.71)0.318(45)C19.1±1.3(26)---18.8±0.8(26)0.0±0.3TotalI19.7±0.1(245)18.0±0.1(230)17.0±0.3(216)14.9±0.3(190)14.2±0.3(122)4.0±1.02.5(2.1-3.0)0.000(462)C19.7±0.5(217)---19.6±0.1(196)0.1±0.0

Notes y:year；I:intervention group; C: control group; 1)95%CI was not available；represented the case number with dietary behavior problems in bracket

图1 不同年龄亚组T4时点饮食行为问题实际干预降低分值

Fig 1 The reduction of behavioral scores in intervention and control groups by age subgroups at T4

Notes Dotted line was Δ(T0-T4) for the intervention and control groups

2.5 不同营养状况亚组儿童饮食行为问题综合评分改变情况 干预组T4时点较T0时点营养正常亚组与重度营养不良亚组饮食行为问题综合评分均显著下降(P<0.01)，Δ(T0-T4)重度营养不良亚组(9.2±1.2)较营养正常亚组(6.0±0.9)显著降低(P<0.05)(表3)。重度营养不良亚组饮食行为问题综合评分较T0时点显著降低，最早出现于T1时点(P<0.05)，且在T2～T4时点的各次评估中，综合评分均较前次显著降低(P<0.05)。营养正常亚组饮食行为问题综合评分也较T0时点显著降低，最早出现于T2时点，较重度营养不良亚组出现于T1时点差异有统计学意义(P<0.05)，且在T3、T4时点综合评分降低缓慢，均较前次无显著降低(P>0.05)。对照组营养正常和重度营养不良亚组饮食行为问题综合评分T4较T0时点也有降低，但差异无统计学意义(P>0.05)，Δ(T0-T4)也显著低于干预组(P<0.05)。

表3 不同营养状况亚组儿童饮食行为问题评分改变情况

Notes NN:normal nutrition; SM: sever malnutrition; I: intervention; C: control；represented the case number with dietary behavior problems in bracket

2.6 干预前后9项饮食行为问题评分改变 表4显示，干预组T4时点9项饮食行为综合评分较T0时点均显著降低(P<0.01)；但Δ(T0-T4)差异无统计学意义(P>0.05)。其中，Q2a、Q2f、Q3a的单项评分较T0时点显著降低时间出现于T2时点(P<0.05)，其余6项饮食行为问题评分显著降低出现在T3时点(P<0.05)。对照组9项饮食行为问题评分Δ(T0-T4)无显著降低(P>0.01)。

图2显示，在去除对照组随年龄增长抑或是自然干预饮食行为的改变情况下， Q3b(0.5)、Q3c(0.7)改变幅度较小，其余7项饮食行为问题改变幅度均较大(0.8～1.0)。

2.7 9项饮食行为问题干预的 NNT和不良行为保持率 表4显示，9项饮食行为NNT为1.4～2.5，其中Q3c NNT为2.5，Q3a NNT为1.4。9项不良饮食行为的保持率干预组与对照组差异均有统计学意义(P<0.05)。

ItemsT0T1T2T3T4Δ(T0-T4)NNT(95%CI)PQ2aI2.8±0.1(159)2.7±0.1(155)2.6±0.1(149)2.2±0.1(99)1.8±0.1(49)1.0±0.11.8(1.6-2.3)<0.01(299)C2.8±0.0(140)---2.6±0.1(119)0.1±0.0Q2bI3.1±0.1(181)2.9±0.1(168)2.7±0.1(148)2.5±0.1(123)2.1±0.1(75)1.0±0.12.0(1.7-2.4)<0.01(349)C3.1±0.0(168)---3.2±0.1(154)0.0±0.0Q2cI2.5±0.1(129)2.4±0.1(110)2.3±0.1(99)2.0±0.1(63)1.6±0.1(27)1.0±0.11.99(1.6-2.4)<0.01(239)C2.5±0.0(110)---2.3±0.1(81)0.2±0.1Q2dI2.6±0.1(129)2.4±0.1(109)2.3±0.1(99)2.0±0.1(63)1.5±0.1(32)1.1±0.11.9(1.6-2.5)<0.01(238)C2.6±0.1(109)---2.5±0.1(83)0.1±0.1Q2eI2.4±0.1(110)2.3±0.5(90)2.1±0.1(86)1.9±0.1(52)1.5±0.1(23)0.9±0.11.9(1.6-2.6)<0.01(200)C2.1±0.0(90)---2.0±0.1(65)0.1±0.0Q2fI2.7±0.1(142)2.5±0.1(113)2.3±0.1(89)2.1±0.1(60)1.7±0.1(40)1.0±0.12.2(1.7-2.7)<0.01(238)C2.6±0.0(96)---2.5±0.1(74)0.1±0.0Q3aI1.5±0.1(72)1.2±0.1(38)1.2±0.1(35)0.9±0.1(19)0.6±0.1(9)0.9±0.11.4(1.2-1.7)<0.01(124)C1.5±0.1(52)---1.4±0.0(45)0.1±0.0Q3bI1.0±0.1(40)0.8±0.1(20)0.7±0.1(15)0.6±0.1(6)0.4±0.1(4)0.5±0.12.0(1.5-3.2)0.01(81)C1.0±0.1(41)---0.1±0.0(25)0.0±0.0Q3cI1.1±0.1(46)0.9±0.1(23)0.8±0.0(20)0.7±0.1(13)0.4±0.1(12)0.7±0.12.5(1.7-5.7)0.025(79)C1.2±0.0(33)---1.1±0.0(22)0.0±0.0

Notes Q2a：eatingless; Q2b：eating slow; Q2c：no interest to food; Q2d：food refusal; Q2e：unwilling to new food; Q2f：strong preference to some food; Q3a：eating and doing others; Q3b：bad restriction to eating place; Q3c：eating and playing toys; I: intervention; C: control

图2 9项饮食行为问题T4时点实际干预降低分值

Fig 2 The actual reduction in scores of nine eating behavior problems at T4 in intervention and control groups

Notes Dotted line was Δ(T0-T4) for the intervention group and control group；Q2a：eatingless; Q2b：eating slow; Q2c：no interest to food; Q2d：food refusal; Q2e：unwilling to new food; Q2f：strong preference to some food; Q3a：eating and doing others; Q3b：bad restriction to eating place; Q3c：eating and playing toys

3 讨论

中国现阶段1～6岁儿童的父母大多为第一代独生子女，育儿经验相对不足，同时，由于“双职工父母”明显增多，儿童的主要抚养人由父母转换为祖(外)父母的比例增高，导致隔代喂养中的“溺爱”、“过分关注”等弊病发生频率剧增[10～13]。上述特有的现象客观上促进了中国近年来儿童饮食行为问题的逐年增加。此外，由于儿童期饮食行为问题往往涉及发育行为专科临床知识，这无疑又进一步增加了中国社区儿保医生在基层咨询和干预的难度。因此本研究的选题在中国当下特别具有现实意义。

3.1 关于样本选择的考虑 本研究在上海3个城区选择符合本文设置的纳入和排除标准的儿童，特别注重在纳入分析儿童中以较为充分的随机方法分组，为保障不同观察点社区医院进入分析的儿童能较好地体现随机分配的原则，还特别设立了经过专业培训的专职项目协调员，在入组期间每周至各观察点社区医院现场监督，确认是否按照设计要求分组，从而较为客观地体现了两组儿童之间的可比性，避免了选择性偏倚，也为本研究的结果奠定了较为扎实的、样本分配入组均衡的基础。

3.2 交互式干预模式 临床实践中，儿童饮食行为干预方法如社区医生随访、定期讲课等形式较多，如何选用则需要权衡所在地区的社会经济学特点、干预人群特点等诸多因素[10]。交互式饮食行为干预模式：①基于体格、神经-行为等多方面的评估，确保干预指导的科学性和针对性。②在定期随访过程中，交互式干预模式，尚可确保干预者和抚养者积极主动的双向沟通，以便干预者能够全面评估儿童的饮食行为情况，及时调整干预策略。③提高了抚养人在整个干预过程中的主动性，可以就自己关心的问题向专家进行个体化咨询，提高了干预的配合度和依从性。④除定期量化评估儿童饮食行为外，干预全程对儿童生长发育(身高、体重、头围)指标的定期监测和评估(数据另文发表)，也为抚养人提供了饮食行为改善的客观指标，利于树立信心，进一步提高干预依从性。本研究在维持高随访率的基础上(失访率5.7%)，本研究干预儿童9项饮食行为问题的综合评分均较基线显著下降，说明交互式干预模式可改善儿童的不良饮食行为。

3.3 9项饮食行为问题有较好的均衡性 在中国还没有针对儿童饮食行为问题较为客观评价体系，基线版和随访版的设置基础是总结和分析文献[8]结果，考虑流行率、代表性等问题，保留文献[8]调查中流行率较高的7项条目，将原问卷中的“吃得慢”条目与“每餐时间>25 min”条目合并，去除“最近3个月不食用的食物种类”条目，同时添加了“吃饭时需要一些小道具或其他办法”(因文献[8]显示此行为家长汇报率高达20.8%)。表4显示，干预后9项饮食行为问题的Δ(T0-T4)差异无统计学意义(P>0.05)，说明基线版和随访版的9项饮食行为问题有较好的均衡性，并不表现其中的某一饮食行为问题特别强化，也不表现某一饮食行为问题特别弱化，饮食行为是一个综合性的体现，本研究饮食行为调查问卷题目的设置也体现了这一综合性。

量表测试的目的应当包括预测功能、辨别功能和评价功能，就基线版辨别功能而言，本研究选取的462例存在不良饮食行为问题的儿童，如表4中T0时点所示：Q2a 299例(64.7%)、Q2b 349例(75.5%)、Q2c 239例 (51.7%)、Q2d 238例(51.5%)、Q2e 238例(51.5%)、Q2f 124例 (43.3%)、Q3a 124例(26.8%)、Q3b 81例 (17.5%)，除Q3a和Q3b出现频率略低外，其他各项均为40%～60%，总体说明基线版中9项问题对儿童饮食行为问题有较好的辨别功能。分项Q3a和Q3b较其他各项比例低的原因，可能是相对于Q3a和Q3b的饮食行为问题抚养人可能更注重或优先注重与体格发育有关的指标。当然还需在更广泛人群中进行验证，也需进行信度与效度的检验才能回答其预测功能、辨别功能和评价功能。

3.4 饮食行为问题的评估 表2显示，经过9个月的干预，干预组的饮食行为问题综合评分，T0时点为(19.7±0.1)分，T4时点为(14.2±0.3)分，差异有统计学意义；而对照组T0至T4时点改变不明显，不论是干预组自身前后比较，还是干预组与对照组T4时点比较，差异均有统计学意义(P>0.05)，说明交互式干预模式在饮食行为的改善方面表现出较好的效果。干预组各年龄亚组T0～T4不同时点随干预的介入饮食行为问题也均表现向好的趋势，一方面体现在饮食行为综合评分上，另一方面也体现在有饮食行为问题儿童的数量在逐步减少。

1～6岁儿童处于相对快速生长发育的阶段，饮食行为可能会随年龄的增长或非正规干预而有所改善，因此饮食行为的干预效果要在排除了随年龄增长或非正规干预而有所改变的基线水平，才能客观地体现本研究交互式干预模式的效果。图1显示，3～5岁亚组饮食行为评分实际向好幅度较大，6岁组实际向好幅度较小。文献[8]显示，家长报告的不良饮食行为问题的流行率在1岁以后逐渐增加，1～3岁时增加迅速(12.2%～46.1%)，～6岁增加缓慢(46.1%～49.2%)，提示饮食行为问题与儿童的神经系统发育、认知功能的发展密切相关。认知心理学认为，3岁前后是儿童行为发育和生活习惯建立的关键期。同时，该期行为具有很强的可塑性，极易受外界影响，也是各种不良行为的高发期[12，13]。本研究对1～6岁儿童饮食行为问题的干预效果进行分析，Δ(T0-T4)减分3岁亚组最多，其次为4岁和5岁亚组，6岁亚组减分最少，3岁与6岁亚组间Δ(T0-T4)差异有统计学意义(P<0.05)。提示干预效果也与不同年龄阶段儿童的行为可塑性有关。越早干预，接受程度越高，效果越显著，通过干预形成的良好饮食习惯也越容易保持[10，14～16]。

本研究干预组在T0～T4不同时点进行了饮食行为的评估和针对评估问题进行干预，在不分年龄亚组和营养状况亚组情况下，与T0时点比较，饮食行为的综合评分显著降低最早出现于T2时点(P<0.05)，但在T2时点饮食行为至少一项总的不改善比例仍高达46.8%。尽管3岁亚组T2时点饮食行为评估向好较T0差异有统计学意义，且在T3和T4时点仍然较T2时点持续向好(P<0.05)，但3岁亚组T2时点饮食行为至少一项不改善比例也高达57.1%，反观6岁亚组在T3较T2时点、T4较T3时点饮食行为的综合评分向好无显著降低(P>0.05)，6岁亚组T2时点饮食行为至少一项不改善比例更高达89.5%(17/19例)。说明干预组产生的向好趋势体现在单项饮食行为的评分上，而不体现在完全去除9项不良饮食行为上。

重度营养不良亚组的干预效果显现也较早(T1)，且在之后的各次评估中，综合评分均较前次明显降低，表明行为矫正的效果较好。与此相反，正常亚组干预效果出现时间较重度营养不良亚组晚(T2)；且在后继各次评估中，综合评分降低缓慢，行为矫正效果不如重度营养不良亚组。至T4时点，就干预组总体、不同年龄亚组和营养状况亚组而言，不论在饮食行为评估向好方面，还是饮食行为改善儿童数量上均有较好的体现，说明交互式干预模式在T4时点比T1～T3时点效果更好。虽然经过9个月的干预，至T4时点干预组在饮食行为问题评分上有了较大的改善，(19.7±0.1)分vs(4.0±1.0)分，但仍有49.8%(122/245例)的儿童存在着至少1项饮食行为问题，也许纠正儿童饮食行为问题需要更长的时间，也许干预措施还有待改善，也许9项饮食行为评估赋分方法还有待调整。

3.5 饮食行为问题的干预效果 本研究发现，不同营养状况对儿童饮食行为问题的干预效果也有影响。比较基线营养状况评价为正常与重度营养不良两个亚组儿童的9项饮食行为问题综合评分可见，虽然T4时点两亚组儿童的综合评分均显著下降，但重度营养不良亚组儿童的综合评分向好幅度较正常亚组显著。上述现象提示由于体格发育指标受到明显影响，抚养人可能对重度营养不良亚组儿童更加担忧，因而行为矫正的决心和依从性更大，导致行为矫正效果突出，与之相应的生长发育的各项指标改善也最显著。本研究进一步证明饮食行为干预在疾病状态下独特的优势作用，是营养不良儿童生长发育追赶的有效方法之一[17～21]。

表4显示，干预组经过干预9项饮食行为问题最终都能得到改善，在排除了随年龄的增长或非正规干预而有所改变的基线水平，Q3b、Q3c改变幅度较小，其余各项饮食行为问题改变幅度均较大。但9项饮食行为问题出现干预效果却存在时间前后的差异。9项饮食行为问题中，Q2a、Q2f 、Q3a的纠正效果出现较早，而Q2b、 Q3b、Q2c的纠正效果出现得相对较晚。这种行为矫正的先后差异不仅提示不同行为的矫正过程可能存在“难易靶向目标”的区分；同时也为临床医生在饮食行为干预过程中的预见性指导提供一定的依据。及时发现和强化较早出现的“改善行为”，不仅可以提高抚养人的信心和依从性，同时也为进一步制定个体化干预措施提供了线索[17～21]。

3.6 NNT和不良行为保持率对饮食行为干预的意义 临床流行病学NNT需计算点估计值及其95%CI，并且在计算过程中有样本量的基本要求，虽然在设计时没有考虑亚组样本量问题，但NNT对样本量有要求，本文NNT分析时更多注意符合NNT样本量要求的亚组情况。国内外以NNT作为行为改善评价指标的研究不多[22～24]，本研究将临床治疗疗效中的NNT引入到儿童饮食行为的评价中，较为直观地体现了饮食行为干预的效果，本研究结果显示，在不分年龄亚组的情况下NNT为2.5(95%CI ：2.1～3.0)，显示了明显的干预效果，特别需要指出的是在3岁亚组NNT为1.9(95%CI：1.5～3.0)，与3岁亚组饮食行为综合评分[Δ(T0-T4)，9.8±0.8]和向好比例(64.3%)较为一致(表2)，也与3岁亚组去除了年龄增长和非正规干预基线值所体现的干预实际效果较为一致(图2)。

9项饮食行为干预的 NNT为1.4～2.5， NNT值相差不大，更进一步说明9项饮食行为问题具有较好的均衡性。也说明针对单项饮食行为进行干预更容易取得校正效益，与不同年龄亚组NNT值所获得的干预效益相比有更好体现，分析其原因，可能与在本研究设计时，没有特别规划参与饮食行为干预的不同医生，是否同时关注多个饮食行为，还是阶段性关注某一饮食行为有一定的关系；也可能与不同年龄亚组NNT值是以综合饮食行为向好的人数为基础计算结果有关，这也就不难理解单项饮食行为NNT值更容易体现饮食行为向好的趋势。在单项饮食行为NNT向好趋势中，同样也会从不同单项Δ(T0-T4)和去除了年龄增长及非正规干预基线值所体现的干预实际效果中体现。

3.7 本文的不足之处和局限性 年幼儿童尤其是婴幼儿，因无自控能力，其饮食行为实质上是儿童与抚养人之间的相互作用。因此，只有抚养人抚养儿童习惯发生改变，儿童的不良饮食行为才能最终改变并强化[25～28]。本文仅在儿童层面讨论了饮食行为干预的效果，未涉及随访过程中抚养人相关知识、态度及其家庭环境的评估。同时，饮食行为干预效果评价也尚未从体格发育和营养评估层面加以验证。上述问题将在之后的系列文章中逐一论述，为探讨饮食行为干预效果提供多方面证据。

致谢 本研究得到如下单位的大力支持，特此鸣谢：上海市儿童保健所、上海市长宁区妇幼保健院、上海市虹口区妇幼保健院、上海市卢湾区妇幼保健院。雅培贸易(上海)有限公司对本研究的培训项目进行了资助，特此说明。

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