胰管离断综合征

张日欣 王立明 高振明 梁锐

胰管离断综合征

张日欣 王立明 高振明 梁锐

胰管离断综合征(disconnected pancreatic duct syndrome, DPDS)最早在1992年美国亚特兰大《急性胰腺炎临床指南》中提出[1]，是指任何原因所导致胰腺的主胰管(可位于胰腺的任何部位)与消化道的连接中断(主胰管断裂或是被阻断)，从而使断端远侧部分仍具有分泌功能的胰腺组织分泌的胰液不能正常排入消化道，而在胰管断端周围积聚形成假性囊肿从而引起的包括腹痛、胰腺假性囊肿、腹主动脉瘤、糖尿病、左侧腹门脉高压症等一系列临床综合征。由于该综合征是由胰管断端远侧部分胰腺(多为胰体尾部)导致的，Lawrence等[2]又将其命名为DPTS(disconnected pancreatic tail syndrome)。

一、 DPDS的病理生理

各种可以造成胰腺损伤或坏死的原因均可以引起DPDS，重症急性胰腺炎(尤其是胆源性的)是最常见的致病原因[1-3]。此外，慢性胰腺炎、胰腺手术导致胰管断裂及腹部外伤导致胰管断裂等亦是导致它的常见原因。

胰腺的血液供应特点为胰头部主要由相互吻合的胰十二指肠上、下动脉供应，胰腺体尾部主要来自脾动脉或少数直接来自腹腔动脉的胰背动脉及其分支胰横动脉，以及由脾动脉的分支胰大动脉、胰尾动脉所供应，而胰颈部仅由胰横动脉供应，因此胰颈部是胰腺缺血性损伤的好发部位[4-5]，导致了胰颈部DPDS发生率最高。这也为众多的研究所证实，Tann等[6]对26例确诊为DPDS的患者分析发现，发生于胰颈部15例(58%)，胰体中间部5例(19%)，胰体尾部6例(23%)；Pelaez-Luna等[3]通过对31例确诊为DPDS的患者进行回顾性分析发现，发生于胰颈部18例(58%)，胰头部2例(6%)，胰体部8例(26%)，胰体尾部3例(10%)。

二、DPDS的临床诊断

对于怀疑有DPDS的患者，目前主要通过增强CT和ERCP检查来确诊。1992年美国亚特兰大急性胰腺炎临床指南中提出DPDS的诊断应具备以下三条：(1)经过严格的内科保守治疗无法治愈的胰瘘或是胰腺假性囊肿；(2)CT增强表现为在坏死胰腺组织(胰腺假性囊肿等)的远端有均匀强化，具有生理功能的胰腺组织；(3)ERCP的导丝及照影剂不能到达远端具有正常生理功能的胰腺组织的胰管。

由于MRCP在胰胆管检查中的优势，近来一些学者认为，胰泌素增强更有助于MRCP对DPDS的确诊[7-8]，但目前有关临床实际应用效果的报道研究较少。

尽管DPDS多发生于重症急性胰腺炎的患者，但一般DPDS的确诊都晚于胰腺炎的确诊。Pelaez-Luna等[3]报道，急性胰腺炎与DPDS确诊的中位间隔时间为56 d；Tann等[6]报道的时间更长，为9.3个月。

三、DPDS的临床治疗

DPDS传统的治疗方法是行外科手术治疗，术式包括远端胰腺十二指肠Roux-en-Y吻合内引流术或者远端胰腺切除术等[8]。它的治疗目的是重建远端胰管和消化道间的通畅引流，从而降低远端胰管内的压力或者将远端胰腺切除[6]。但许多研究表明，外科手术治疗DPDS的致死率和致胰腺功能不全等的发生率均较高[2、3、7]。

近年来随着内镜技术的进步及相关医疗器械的发展，内镜治疗逐渐应用到DPDS的治疗中。目前主要的方法有内镜下囊肿经十二指肠乳头引流术、内镜下囊肿胃引流术和内镜下囊肿小肠引流术等[2-3]。通过大量样本的分析表明，内镜治疗DPDS的致死率明显低于外科手术治疗，而临床症状的缓解率与术后DPDS的复发率均不高于外科手术治疗组。

对于有慢性胰腺炎等导致的远端主胰管因阻塞而明显扩张的患者，近年来有学者针对单纯性引流术难以解决腹痛等临床症状，而提出应行内镜超声引导下胰管胃吻合术(EUS-guided pancreaticogastrostomy，EPG)和内镜超声引导下胰管十二指肠球部吻合术(EUS-guided pancreatobulbostomy，EPB)[9-11]。但这两种操作对仪器及术者操作技能的要求均较高，目前在临床上尚未广泛开展，相关的研究报道也较少，且有较高支架移位、堵塞等并发症的发生，因此具体疗效尚需进一步的总结研究。

DPDS患者多会发生因胰腺功能不全而导致的糖尿病，Pelaez-Luna等[3]报道其发生率为16%；Lawrence等[2]报道其发生率为53%。Pelaez-Luna等[3]提出在患者远侧胰腺发生萎缩或将其切除之前获取胰岛细胞并行自体胰岛细胞移植进行治疗的观点，但目前尚未见有相关文献报道。

此外，在治疗过程中，应常规行CT增强检查以明确胰腺的坏死情况，这对于临床的诊疗有非常重要的意义。但长久以来由于担心照影剂会使胰腺炎患者的肾脏功能受损或加重损害而一直避免使用[12]，近年来Uhl等[13]的研究表明，此时应用照影剂是安全的，不会损害或加重损害患者的肾功能。

[1] Bradley EL 3rd.A clinically based classification system for acute pancreatitis.Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis,Atlanta,Ga,September 11 through 13,1992.Arch Surg,1993,128:586-590.

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[12] Tervahartiala P,Kivisaari L,Kivisaari R,et al.Contrast mediainduced renal morphologic lesions during experimental hemorrhagic necrotizing pancreatitis.Invest Radiol,1992,27:1064-1068.

[13] Uhl W,Roggo A,Kirschstein T,et al.Influence of contrastenhanced computed tomography on course and outcome in patients with acute pancreatitis.Pancreas,2002,24:191-197.

2009-11-02)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.05.028

116027 辽宁大连市，大连医科大学附属二院普外三科

王立明，Email:wangbcc259@yahoo.com.cn