第5届全国器官移植学术会议纪要

段鑫 江金财 俞军

中华医学会外科学分会第5届全国器官移植学术会议于2010年11月26—27日在山东省济南市举行。大会由中华医学会外科学分会器官移植学组组长、中国工程院院士、浙江大学医学院附属第一医院郑树森教授担任主席，四川大学华西医院严律南教授、第四军医大学西京医院窦科峰教授和第二军医大学东方肝胆外科医院杨广顺教授担任大会共同主席，山东省立医院刘奇院长和肝移植中心主任刘军教授担任大会执行主席。南京军区南京总医院黎介寿院士、解放军总医院黄志强院士、香港大学李嘉诚医学院范上达院士、华中科技大学附属同济医院夏穗生教授、美国阿肯色州大学医学院器官移植中心主任吴幼民教授和日本京都大学肝胆胰移植外科Koichi Tanaka教授等国内外著名专家学者参加了本次大会。来自全国约400余名医护人员出席会议，与会期间专家们就小肠移植、肝移植进展，肝移植后胆道并发症防治，活体肝移植技术改进和器官捐献等热点问题做了专题报告。本文主要介绍来源于大会全体会议报告的内容。

小肠移植是目前器官移植领域的难点问题。黎介寿院士回顾了小肠移植的发展历程，就现阶段所面临的主要问题加以分析，并阐述了我国小肠移植的发展方向。自1964年世界第1例小肠移植至今已有40余年的历史，南京军区南京总医院从1985年开始小肠移植动物实验研究以来，建立了心脏死亡的小肠获取与保存方法、改善了围手术营养治疗、规范了小肠移植外科技术、探索新型免疫抑制剂及免疫诱导新方案、创建了预防移植小肠慢性失功的新策略，小肠移植物及受者的长期生存明显改善，至今已成功实施了20例小肠移植。随着外科学技术的进步，免疫抑制方案和肠营养康复治疗的优化，目前小肠移植所面临的主要问题如技术操作、早期排斥反应、感染、小肠失功等均有明显的改善，但“后期急性排斥反应”仍然是现阶段小肠移植所面临的主要难题。目前小肠移植在我国已走过临床实验阶段，临床小肠移植亟需更深入的研究。

我国香港大学活体肝移植工作始终处于国际前沿，范上达院士就活体肝移植相关问题作了精彩的报告。国内肝移植近年来有了长足的发展，但活体肝移植仍仅占其中的一小部分，具有很大的发展空间。范院士介绍了香港玛丽医院的活体肝移植现状，并指出要在保证受者移植后存活率的同时加强对活体供者风险的重视，在完善供体评估体系时还要排除供者潜在慢性肝病、恶性肿瘤、凝血障碍和血脂异常等情况。此外，针对右半肝活体肝移植胆道并发症，范院士介绍了肝静脉吻合向远心端方向下移的方法，可有效地降低胆管吻合口对合张力，减少胆道并发症。现阶段我国面临器官资源紧缺的问题，活体肝移植可在一定程度上缓解器官短缺;同时活体肝移植的发展对于肝移植和非移植手术技术均有显著的贡献。

肝移植的进步发展离不开基础学科的研究，黄志强院士就肝移植与缺血性胆管损伤的病理生理学基础进行阐述。流通作为胆道的主要特点，胆道的梗阻、狭窄、闭塞必将造成肝细胞的损害和最终肝功能衰竭。一些原发性的胆管疾病如先天性胆道闭锁、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等，均已成为肝移植的典型手术指征。同时肝移植术后常见且严重的并发症多发生在胆管系统，因而加深对胆道疾病病理生理学上的了解有其重要意义。黄院士以病例报告的形式介绍了肝移植在肝内胆管结石患者治疗上的应用，并指出对于肝脏内弥漫性病变和合并肝硬化、门静脉高压等终末期肝胆病变者，肝移植可能是惟一出路。此外，尚有原发或继发的硬化性胆管炎、损伤性胆管狭窄常规治疗中的失败者、肝外科治疗中肝内胆管的损毁性病变、弥漫型的肝内胆管囊肿，均将成为肝移植治疗的对象。黄院士指出历年来许多技术上的改变都是围绕着胆管吻合方式。肝移植术中胆道外科的发展由胆肠吻合而趋于胆管吻合，包括活体肝移植。当前活体肝移植和减体积肝移植的发展提出了更多的肝内胆管的解剖学和生理学研究的要求。

作为我国肝移植事业的奠基人之一，夏穗生教授50年来一直致力于肝脏外科及肝移植的临床和基础研究，夏教授在本次大会上总结了我国肝移植事业的发展和特点。在前期大量动物实验的基础上，我国于1977年实施了第1例临床肝移植手术，至1983年共施行57例。20世纪90年代免疫抑制剂大规模临床应用后，我国内地肝移植再次启动，21世纪进入了第2个高潮，至今开展肝移植的单位越来越多，肝移植手术的适应证逐渐增多，新的肝移植术式也不断涌现。同时，夏穗生教授还就肝癌肝移植标准、扩大供肝来源、经典原位肝移植弃用静脉转流、肝移植围手术期处理要点及免疫抑制方案等问题同与会代表分享了自己的经验和心得。

郑树森院士结合自己中心经验就我国肝移植的现状和展望作了精彩发言。我国已经成为器官移植第二大国，截止目前，全国已累计完成近19 000余例肝移植，目前浙江大学医学院附属第一医院肝移植中心完成肝移植917例，其中肝癌肝移植357例，包括154例活体肝移植。活体肝移植不能忽视的问题是对供者进行充分的评估和选择，以保障供受者的安全，预防小肝综合征的发生。目前，右半肝供肝是否应包含肝中静脉尚有争议，该中心通常采用不包含肝中静脉的右半肝供肝，将肝中静脉留给供者以最大限度地保证供者的安全，而通过静脉架桥等方式也可以促进受者的恢复。对于不包含肝中静脉的右半肝移植受者，右肝前叶静脉回流的通畅与否是影响术后肝功能恢复的重要因素。郑院士还提到，为实现有限器官的合理应用，应对移植等候者病情的轻重缓急进行科学评估，力争建立和完善适合我国的受者术前评分体系，此外需制定更科学规范的肝癌肝移植标准。2006年该中心提出了符合中国国情的肝癌肝移植“杭州标准”，该标准不仅适用于中国人群，也得到了西方国家移植领域专家学者的认可。另外，郑院士还就肝癌患者移植前降阶梯治疗、免疫抑制剂的个体化使用、心死亡器官捐献等问题介绍了该中心的经验。最后，郑院士认为通过转化医学将肝移植基础研究成果迅速转化成为临床手段，在拓展供肝来源和术后防治移植物慢性失功等方面都有很大的应用前景。随着转化医学的发展，我国器官移植会有更加好的治疗效果，使更多患者受益。

活体肝移植的外科技术是影响移植存活率的主要因素，Koichi Tanaka教授探讨了右半肝活体肝移植术式相关的移植技术，主要是包括肝静脉回流和门静脉、胆道重建的手术技巧。不包括肝中静脉的成人活体右半肝移植往往会造成肝段严重淤血，最终导致移植肝失功。他介绍了3D-CT计算右半供肝的潜在淤血区域并阐述了Brim静脉成型术方法，即使用补片来重建肝静脉。同时，他还介绍了使用受者的门静脉进行“Y”型移植血管重建方法。对于胆道重建，Tanaka教授认为使用不可吸收缝线，间断、端－端吻合，支架置入等方式有利于减少胆道并发症的发生。

目前器官供者短缺是制约我国器官移植发展的主要瓶颈。吴幼民教授借鉴美国经验和WHO今年出台的人体细胞组织和器官移植指导原则，结合中国实际情况，对中国的器官捐献问题进行初步探讨，试图阐述中国现阶段以心死亡供者为主的脏器捐献的必然性和可行性，同时探讨脑死亡供者在中国未来脏器捐献中的作用。近年来，国际上心死亡供者的数量增加较快，一定程度上缓解了各国移植器官短缺的紧迫现状。目前在中国脑死亡尚未立法情况下，心死亡供者将是最具开发潜能的器官来源。在中国试行心死亡捐献工作，一方面将有效扩大供者来源，应对国内供者短缺问题;另一方面，有助于在我国构建科学、公平、透明的人体器官捐献体系，在与国际社会接轨的同时进一步规范我国器官移植工作的有序开展。建立以心死亡供者为主要脏器来源的人体器官捐献与分配系统是我国器官移植事业发展的重要出路。吴教授以学者的身份呼吁我国应积极推进脑死亡立法，推动脑死亡捐献，走出有中国特色的器官捐献和分配之路。

器官移植技术的日臻成熟和完善，使其在终末期疾病治疗中的地位和优势更为突出。然而越来越多的患者进入移植等待名单，器官供不应求的矛盾日益明显。华中科技大学附属同济医院器官移植研究所陈忠华教授指出，对器官这一稀缺资源的巨大需求，直接导致全球性器官犯罪率直线上升，全球各大组织均致力于促进器官来源的规范化。陈教授介绍了中国内地首批医院内心死亡捐献情况，并呼吁我国尽快出台相关法律性指导性文件，并赢得大众和器官移植专业外所有医务人员的支持，只有这样我国器官捐献和移植事业才能健康、可持续地发展。

活体肝移植供者安全一直是困扰肝移植界的主要问题。严律南教授结合本中心经验和研究成果就供者术后并发症预防、标准肝体积公式、残存肝体积、双肝移植等问题加以阐述。他指出术前供者以Clavien分级体系进行分级，可有效评估术后并发症的发生情况。提出新的标准肝体积公式(成都公式):标准肝体积 (mL)=11.5×体质量(kg)+334，并与国际通用的标准肝体积公式比较，证实成都公式在评估中国成人肝体积方面更为准确。对该中心151例成人间活体右半肝(不包括肝中静脉)供者的临床资料分析结果显示，实施右半肝活体供肝移植时，应尽量保证残余肝体积不低于标准肝的40%。同时总结出利用CT平扫值和体质量指数来计算脂肪肝程度的公式:脂肪肝程度=47.7－1.48×体质量指数－1.14×CT平扫值。

上海长征医院傅志仁教授阐述了肝移植术后临床可控性耐受(clinical operational tolerance)的相关定义和检测指标，并介绍了短期免疫抑制剂撤除方面的经验。临床可控性耐受是指在不需要免疫抑制剂的情况下，移植器官仍能够维持稳定的功能，并且没有任何急性或慢性排斥反应的表现。短期免疫抑制剂撤除的指征包括感染及全身状况、CD4+或CD8+T细胞计数、CD4+T细胞腺苷三磷酸(adenosine triphosphate，ATP)。傅教授介绍了15例受者在肝移植术后6个月内因严重感染或免疫功能低下而短期停药的经验。免疫抑制剂撤除治疗有效率为73%，排斥反应发生率为7%。他们认为:CD4+T细胞计数＜100/μL，CD4+T细胞计数比CD8+T细胞计数 ＜0.6，CD4+T细胞ATP浓度 ＜100 μg/L 可停药;CD4+T细胞计数100～200/μL，CD4+T细胞计数比 CD8+T细胞计数 0.6～1.0，CD4+T细胞ATP浓度100～200 μg/L可减药。同时应当加强支持和抗感染治疗。傅教授认为，非自身免疫病的肝病患者接受肝移植后，部分受者可以达到长期而稳定的临床可控性免疫耐受状态，而撤药后出现排斥反应者并不会因排斥反应增加移植物损失和死亡的风险;围手术期根据受者感染及免疫力状况进行短期撤药是安全的。

窦科峰教授另辟蹊径，以猪为供体进行异种移植，探讨解决人体器官严重短缺的另一重要方法。目前虽然异种移植的相关研究仍不成熟，例如一些新开发的无毒免疫抑制剂和免疫耐受诱导方案还需要以猪为供体的异种移植临床试验证实其有效性，但随着对异种移植排斥反应和人畜共患感染的深入研究，以及 α-1，3 半乳糖基转移酶(α-1，3-gal)基因敲除猪的建立，以猪为供体的异种移植与临床应用之间的距离正在逐渐缩短。

解放军总医院肝移植中心董家鸿教授介绍了活体肝移植中处理供者复杂变异胆管的新技术。新技术的要点为:分别在右肝管汇合于肝总管的下缘和左肝管的上缘处横断供者肝总管和左肝管;截取包含右侧变异胆管在内的胆管汇合部;以单一大吻合口方式重建受者胆管;供者左肝管与肝总管端端吻合重建;不放胆道引流管。董教授将4例采用新技术重建胆道病例与常规技术重建胆道病例的临床结果进行比较，认为采用截取包含变异右肝管开口的汇合部肝管的方法行右半供肝切取可在保证供者安全的条件下有效减少受者胆道并发症的发生率。

南京医科大学第一附属医院肝移植中心王学浩教授则对当今开展活体肝移植中若干问题作了进一步阐述:(1)适应证的掌握和包括生物学、伦理学和法律层面的充分术前评估，是手术成功的关键。(2)活体肝移植关键技术的成熟需要一定病例的积累，术中供肝切取、解剖学变异的处理需要有丰富的经验和较强的应变能力。建立“宽阔、足够大”的流出道，是移植物成活的必要条件。(3)活体肝移植受者长期存活和生活质量的改善是我们追求的最终目标，应做好围手术期的管理和术后随访等工作。(4)小移植物损伤与保护的研究有着广阔的应用前景。

武汉大学中南医院叶啟发教授就自体肝移植的适应症、并发症防治等方面做了总结。自体肝移植主要适用于肝内占位性病变解剖学部位特殊导致常规方法难以暴露、病变组织切除者或(伴)切除后需要重建肝主要血管的患者;移植后的致命性心律失常及小肝综合征是影响自体肝移植成功的关键;完善自体肝移植的基础及应用研究、完善手术相关技术并进一步推广是当前肝外科急需解决的课题。

在为期两天的会议中，40多位国内外移植领域的著名专家学者做了精彩学术报告，内容涵盖器官捐献和肝移植、胰腺移植、小肠移植等研究的最新进展，分享了各自在器官移植领域的临床经验和基础研究心得，探讨了一些大家关注的热点问题。本次大会为国内外移植同行学术交流提供了良好的平台，对加强沟通、巩固友谊、共谋移植事业的发展起到了极大的推动作用。