澳大利亚组织器官捐献和移植管理框架

牟凌骏 郑铭豪

澳大利亚是国际公认的具有一流移植医学水平的国家，但其器官和组织捐献的数目较其他发达国家少。2008年7月2日，澳大利亚政府宣布了一项全国性改革计划，拟建立世界一流的组织器官捐献和移植体系［1］。该计划为增加组织器官供者数量，合理分配供组织器官，以挽救更多生命提供了前所未有的好机会。

1 澳大利亚组织器官捐献和移植管理相关机构

1.1 澳大利亚器官组织捐献和移植管理局

根据澳大利亚政府间理事会(The Council of Australian Governments，COAG)于2008年签署的改革计划，澳大利亚器官组织捐献和移植管理局(Australian Organ and Tissue Donation and Transplantation Authority，AOTDTA)于2009年1月1日组建成立。该机构的主要任务是建立各州、领地之间，临床医生、其他用户和社区之间的全国性协调网络，管理用于移植的器官和组织捐献。此外还负责其他涉及相关服务的非政府组织的资金管理。

AOTDTA目前正致力于以下9项改革措施的实施:(1)建立一个新的全国性网络与平台——全国性器官组织捐献的管理机构与管理网络;(2)培训专业的负责器官捐献的医院工作人员，并建立相应的系统;(3)新增医院资金投入;(4)开展公共职业教育与知识普及;(5)开展持续、协调的社区教育与知识普及;(6)给予供者家庭支持;(7)建立安全、公平、透明的移植程序;(8)建立全国眼睛与组织捐献和移植网络;(9)其他新项目的开展，如活体供者制度的建立等［2］。

AOTDTA 网址 http://www.donatelife.gov.au/The-Authority/About-us.html。

1.2 澳大利亚移植论坛

澳大利亚移植论坛(Transplant Australia)倡导、普及并支持器官组织捐献，旨在为澳大利亚建立世界领先的器官组织捐献和移植管理系统扩大公众基础。它的使命是:(1)提高公众的器官和组织捐献率;(2)提高公众对器官组织移植的认识;(3)对会员提供支持、教育和指导，以促进健康、提高生活质量。论坛会员包括等待移植的患者、供者的家庭成员、活体供者和移植受者，以及从事器官组织捐献与移植工作的医生、护士和其他工作人员。该论坛还与澳大利亚体育局联合，定期举办澳大利亚移植受者运动会［3-5］。

澳大利亚移植论坛网址http://www.transplant.org.au。

1.3 澳大利亚新西兰移植学会

澳大利亚新西兰移植学会(The Transplantation Society of Australia and New Zealand，TSANZ)是由器官移植科学家、临床医生、移植协调员(coordinator)和研究生等组成的专业学术组织。2009年1月16日，作为澳大利亚政府器官组织捐献和移植改革计划的一部分，TSANZ获得澳大利亚卫生与老年人事务部(随后移交至管理局)资助以加强其临床常务委员会的职能，召集包括移植临床医生和其他卫生技术人员以及患者代表在内的多学科小组起草制定全国统一的器官移植受者纳入标准和供器官分配规范。负责协调标准修订的工作小组成员包括来自心血管病学、肾脏病学、呼吸病学和外科学的临床移植专家。2010年3月22日，TSANZ公布了《澳大利亚新西兰供器官选择标准与分配原则》草案(第2版)［6］。

TSANZ 网址 http://www.tsanz.com.au。

2 澳大利亚尸体供器官移植受者选择标准与供器官分配方案

器官移植(如心、肺、肝、胰腺和肾等)是治疗终末期脏器疾病的有效方法。澳大利亚大多数器官移植中心的受者1年存活率超过80%，居世界领先水平。器官移植受者依赖于器官捐献。捐献器官是一个完全利他主义的行为，能为需要移植的患者，以至全社会带来好处。目前需要接受器官移植的患者数量远远超过供器官数量，供器官短缺问题仍然是制约器官移植发展的关键问题。正因为如此，目前的器官移植优先考虑终末期器官疾病的患者，已尝试其他治疗方法但失败的患者，以及移植后可获得良好治疗效果的患者。多年以来，TSANZ一直致力于建立安全、公平、透明的国家移植流程，制定全国统一的移植受者选择标准并形成等待移植名单，并制定全国统一的供器官分配原则。

2.1 移植受者的评估及供器官分配的伦理学标准

移植受者评估及供器官分配遵循澳大利亚国家健康与医学研究委员会颁布的《尸体供者器官和组织捐献，健康从业人员的伦理学实践指南》所倡导的伦理学标准:(1)供器官和组织将根据特定的器官和组织类型按操作流程，以及供受者匹配情况进行公平分配;(2)人种、宗教信仰、性别、婚姻状况、性取向、社会关系、残疾或年龄(影响移植效果的年龄因素除外)不应成为影响移植受者评估和供器官分配的因素;(3)移植受者评估和供器官分配过程中应考虑移植的紧迫性、影响移植成功的医学因素(如组织配型)、疾病和残疾的严重程度、等待移植时间的长短、受体在移植后接受必要的持续治疗的可能性等因素。

2.2 移植受者选择的基本原则

在澳大利亚和新西兰，供器官短缺问题决定了在开展移植治疗中必须通过明确的标准来建立公平公正的制度。潜在移植受者经由专科医生转诊至移植中心进行移植可行性评估。每类器官都有其特定的器官移植标准来评估患者是否适合接受移植治疗。在这个过程中，需综合考虑患者的病史和其他相关因素以确保他们适合接受器官移植。各州及领地的移植单位每周举行多学科会议，讨论并更新受者列表以确保他们仍然适合移植。如果列入等待移植名单的患者的病情发生了变化，如病情好转或病情恶化至一定程度而不再适合接受移植治疗，那么他们有可能从列表上被删除。

尽管各类器官移植受者都有其特定的纳入和排除标准，一些基本的通用标准包括:(1)年龄。随着移植外科水平的提高，适合移植的年龄要求逐步放宽。尽管对于大多数器官而言，年龄本身不作为独立的排除标准，但有多发疾病史的年龄超过65～70周岁的患者通常不被考虑。(2)伴发疾病。排除标准包括具有高死亡率或移植后高发生率的伴发疾病及其组合，如恶性疾病、感染等。(3)生活方式。持续的药物滥用，包括过量的酗酒、吸烟、非法吸毒等，通常被作为移植的禁忌证。这些生活方式通常导致移植受者预后较差。

接受器官移植评估的患者有权知道他们是否被纳入了移植等待名单;如果被认定不适合接受移植，则需告知未列入名单的理由。

TSANZ已签署关于禁止器官买卖和移植旅游的伊斯坦布尔宣言。鉴于目前供器官需求和来源的差距，TSANZ认为除非特殊情况，非澳大利亚或新西兰公民或永久居民的国外患者不纳入移植评估。特殊情况包括国际游客突发急性器官功能衰竭急需器官移植而不能返回国内，在这种情况下，可以考虑移植评估，但必须确保该患者能在移植术后返回国内接受合适的持续的移植术后监测和治疗。

2.3 供器官分配的基本原则

供器官分配是一个复杂的过程。影响供器官分配的因素包括病情需要、病情的紧急程度、患者获益程度、供受者匹配情况和物流转运方面等。事实上，供器官分配的临床决定有时非常困难，分配过程很难保证绝对公平。但是分配决定应当最大限度遵循并体现澳大利亚国家卫生医学研究委员会(National Health and Medical Research Council)制定的伦理学原则。

移植单位应尽最大可能使用供器官，权衡临床需要与移植成功的可能性，并就下列基本原则对器官受者进行评估:(1)等待移植的时间，疾病进展至需紧急移植的时间;(2)重要的医源性因素，如组织配型的匹配程度和器官质量的匹配情况;(3)移植的紧急程度，估计非移植情况下疾病的进展情况，特别是这种进展是否可能立刻致命的情况;(4)受者对移植的需要程度，不接受移植的病情严重性和移植后的获益程度;(5)物流因素，供器官应该在一定的时间内能到达受者所在移植单位。

根据供器官不同，相关的物流因素包括:(1)手术类型;(2)供器官获取的时间和手术室的可获得性;(3)供受者所在地(当地还是跨州);(4)转送受者到移植中心以及器官获取小组到供者医院的交通方式(公路或飞机)及可获得性;(5)供器官获取小组和移植小组成员的可获得性;(6)ICU病床的可获得性;(7)供者的不稳定性等。

总体来说，接受供器官捐献的移植单位负有以下责任:安排本单位手术小组或其他受认可的移植单位的手术小组进行供器官获取手术;联系相关供器官分配协调员安排手术开始时间，需合理考虑供者所在医院和其他所有相关供器官获取小组的时间;确保所获取的供器官符合器官捐献的医学标准，并通过安全、正确的方式转运到受者所在移植单位。

对于大多数供器官而言，器官分配主要考虑地理因素和临床需要。供器官自供者体内取出至植入到受者体内的时间对移植效果至关重要。为了最大限度地减少缺血时间，大多数供器官在当地州范围内进行分配。

新西兰的供器官如果在新西兰范围内没有合适的受者匹配，将在澳大利亚范围内进行分配。由新西兰供者协调员轮流在各州进行配对。

供心、供肝和供肺的转送通过州器官捐献机构进行。如果在当地州范围内配对不成功，供器官将根据轮转表在其他各州范围内进行配对。各州的供器官协调小组均保存有这个轮转表。如果第1个跨州配对不成功，将顺延至下一个州进行配对。

供肾分配由国家器官配型服务中心(National Organ Matching Service)决定，由澳大利亚红十字会血液中心(Australian Red Cross Blood Service)管理。供肾分配通过两个层次进行:全国供肾交换项目(为那些难以找到合适供肾的受者寻找可能的肾源)和当地州范围内的分配。

供胰腺将提供给国立胰腺移植中心。

各类器官(除肺和胰腺)移植都设有紧急列表。紧急列表针对那些如短期内不能接受移植将极有可能死亡的患者(如肾功能衰竭患者丧失透析通道，或者重度心力衰竭患者不适合机械支持或发生致命性并发症等)。列入紧急列表的患者将在澳大利亚和新西兰范围内优先获得下个匹配的供器官。

各类器官捐献都设有供者选择标准和扩展标准。根据选择标准筛选的供器官可在移植后发挥良好的移植效果，如供者年龄小于50岁并没有伴发疾病。为了增加供器官数量，在供者选择上扩展了选择标准如供者年龄超过65岁、供器官缺血时间长或供者有伴发疾病。应用扩大标准的供器官可能增加移植后短期和(或)长期的并发症发生率和死亡率［7］。

3 供者选择的基本原则

根据“脑功能标准”认定的脑死亡供者(donor of brain death，DBD)是目前最佳的供者来源，可以同时获取多个高质量的供器官。在DBD难以获得或不能获得的情况下，心死亡供者(donor of cardiac death，DCD)也可以作为供者(也称无心跳供者或心肺死亡供者)。《心死亡供者器官捐献国家标准》由AOTDTA于2010年颁布。

进行尸体供者器官捐献前，务必确认供者经由当地授权的专业人员(通常为2名ICU高年资医师签署)宣布死亡;并根据供者所在医院当地的法律法规，取得器官捐献的知情同意书，并记录在案。医院管理部门、供器官捐献协调员、供者主管外科医生或供者手术外科医生有责任确认器官捐献过程符合法律法规规定，并正确记录备案。

供者的病史必须详细查问并记录在病例资料中。需特别注意以下几点:(1)既往病史和既往社会史，包括吸烟史与饮酒史。(2)过去12个月内感染HIV、HBV和HCV的高危因素，如静脉毒品注射、纹身、人体穿孔、活动性同性恋或双性恋或接触高危性伴侣的异性恋行为;输血史需根据国家规范记录。(3)糖尿病史。(4)克－维综合征传播的高危因素，如早期痴呆家族史、使用垂体激素提取物、垂体激素提取物治疗的资料。(5)其他可能导致受者拒绝接受供器官的医学因素。(6)恶性肿瘤史等。

现病史必须包括导致死亡原因的诊断，临床治疗情况以及临床病情严重情况。有关供者的详细病史情况将记录在标准化的澳大利亚器官移植协调员协会的调查问卷上。特别要注意的是以下几点:(1)临床、实验室或辅助检查提示可能传染的肿瘤性疾病;(2)新近或活动性心血管问题;(3)供者用药史;(4)住院期间所接受的外科手术或操作;(5)未治疗的细菌、病毒或真菌感染。

器官捐献的绝对禁忌证包括恶性黑色素瘤病史、转移性肿瘤病史、其他不可治愈的恶性肿瘤(可治愈的恶性肿瘤包括局限性的肾脏小肿瘤、局限性的前列腺癌、既往结肠癌5年以上)以及活动性HIV感染等。

辅助检查分为常规检查和推荐检查项目。常规检查项目有ABO及Rh血型检测、HIV抗体检测、HBV表面抗原检测、HBV核心抗体IgG检测和HCV抗体检测。推荐检查项目有CMV IgG抗体检测;EB病毒IgG抗体检测;人绒毛膜促性腺激素(育龄期女性颅内出血者);人类T淋巴细胞白血病病毒抗体Ⅰ型和Ⅱ型，特别是高危感染的供者;临床检查或实验室检查提示高危感染可能的供者推荐HCV和HIV的PCR检测;尸检。

值得一提的是，为提高器官捐献率，部分州领地(如西澳大利亚州)正考虑采取默认器官捐献政策(opt-out)，即如果死者在生前没有提出拒绝捐赠声明，都被认为死后将自愿捐赠器官［8］。

1 Australia Government.Australian Organ and Tissue Donation and Transplantation Authority Act 2008.2008.

2 Australian Organ and Tissue Donation and Transplantation Authority.2008-09 Annual Report［J/OL］.［2010-11-15］.http://www.donatelife.gov.au/aot08/index.htm.

3 Transplant Australia.Annual Report 2007［EB/OL］.［2010-11-15］.http://www.transplant.org.au/transplant-australia-annualreports.html.

4 Transplant Australia.Annual Report 2008［EB/OL］.［2010-11-15］.http://www.transplant.org.au/transplant-australia-annualreports.html.

5 Transplant Australia.Annual Report 2009［EB/OL］.［2010-11-15］.http://www.transplant.org.au/transplant-australia-annualreports.html.

6 The Transplantation Society of Australia and New Zealand.Organ Transplantation From Deceased Donors:Eligibility Guidelines and Allocation Protocols(draft).2010.

7 Australia Government Department of Health and Ageing.National Clinical Taskforce on Organ and Tissue Donation Final Report:Think Nationally，Act Locally.2008.

8 Australian Organ and Tissue Donation and Transplantation Authority.Agency Resources and Planned Performance.2010.