随时警惕“药物过敏反应”的发生

吴铁镛 中日友好医院消化内科教授

一、前言

“药物不良反应”是指合格药品在正常用法和用量过程中出现与用药目的无关的或意外有害反应，进而造成机体产生某些病理性变化。“药物过敏反应”是指特异体质患者在使用某种药物后产生多种异样临床病态表现，与药物剂量无关，有时极小量药物可引发严重不良反应。药物过敏反应属药物不良反应中的一种。

药物过敏反应的发生需有两个因素，一是患者为“过敏体质”，二是接触药物。过敏体质是遗传决定的，人数占总人口的1/3左右。此类人常易发生过敏性鼻炎、湿疹、哮喘等。在所有药物中，有些药物能引发过敏反应的称之为“致敏药物”。在使用某些“致敏药物”时，药物或其代谢产物作为“抗原”，在有“过敏体质”的体内又有特异“抗体”，抗原抗体结合，进而激发致敏淋巴细胞引发组织损伤或生理功能紊乱，药物过敏反应就发生了。

常见的几种致敏药物：1.抗生素药物；2.磺胺药；3.解热镇痛药；4.安眠药；5.抗癫痫药；6.血清制剂；7.疫苗。中药亦可引发过敏反应(益母草、防风、葛根、天花粉、丹参、板蓝根等)，中成药(牛黄解毒片、六神丸等)。

二、药物过敏反应的特点

1.异样临床病态表现多种多样，可为全身反应，亦可为某系统、某脏器受损。

2.药物过敏反应发生或进展的快慢不一，快者易引起注意，慢者不易被发现和诊断(见例1)。

3.药物过敏反应病情轻重不同，重者少见，且可引发不良后果。

4.药物过敏反应与原疾病并存时，诊断过敏反应往往可遇到困难(例2)。

5.某药物先期使用时可无过敏反应，在停用此药一段时间后再度选用时可能发生过敏反应。

6.药物进入体内的方式不同(如口服、肌注、静脉滴注、灌肠、喷雾、滴入等)。

7.患者对某类抗生素过敏，改用其他类抗生素仍可发生过敏反应(例3)。

8.在药物品种、用药方式、给药剂量完全相同情况下，不同患者所发生过敏反应表现可各具特点。

9.同一患者口服某药时无过敏反应，改用该药控制时可发生过敏反应。

三、药物过敏反应的临床表现

1.全身症状：寒战、高热、低热或体温正常，心中难耐，烦躁不安，周身乏力等。

2.皮肤：局部或全身水肿，局部或全身汗出，各种皮疹(荨麻疹、斑疹等)，大小不等紫癜或出血斑、黄疸、发绀等。

3.神经系统：头晕、头痛、精神萎靡、反应迟钝、意识欠清、抽搐等。

4.心脏呼吸系统：心悸、气短、胸闷，呼吸困难、哮喘、喉部气流受阻等。

5.消化系统：食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹痛、腹泻便血等(便血可来自结肠或回肠末段)。

6.肌肉关节：关节肿胀、疼痛、肌肉痛等。

7.泌尿系统：尿少、无尿、尿血等。

8.淋巴系统：浅表淋巴结肿大(颌下淋巴结明显)，深层淋巴结肿大。

四、药物过敏反应诊断过程中要做的体检

1.测量体温；2.精神意识状态观察；3.监测血压；4.查看皮肤变化；5.重视浅表淋巴结的触诊；6.心肺听诊；7.胸腹部叩诊；8.尿量记录；9.喉部检查(必要时)等。对发生过敏反应的患者体检要尽量全面并及时做记录。

五、药物过敏反应发生后要做的辅助检查

要结合患者的具体病情，依诊断和鉴别诊断之需进行以下诸多项目的选择。

1.三大常规;2.肝肾功能;3.凝血功能;4.C反应蛋白;5.血沉检查;6.胸X线片;7.B超检查;8.淋巴活检;9.急诊胃镜;10.急诊肠镜;11.胸水常规;12.腹水常规;13.CT检查;14.肝脏穿刺;15.其他。

六、几点提醒

1.寻找是何种药物引起的过敏反应有时很困难，医生、患者、家属合作，细心耐心地回忆可能有帮助。

2.静脉用药时更应警惕过敏反应的发生。

3.过敏反应试验患者可能表现为“迟发反应”(例1)。因此，过敏反应阴性者亦需密切关注药物过敏反应的发生。

4.要重视患者不适症状的表述，如静脉输液后患者即感“心中难受不止”，虽无发热、皮疹等表现，亦应暂停输液观察(例4)。

5.皮试时患者可立即发生“休克”。因此，做任何皮试时要准备好抢救药物在身旁。

6.全面仔细询问病史，认真体检，这对过敏反应的诊断特别重要。异样临床病态出现后更需连续、密切的临床观察。

7.药物过敏反应要尽量做到早诊断、早治疗。诊治延误，往往是引发医疗纠纷的原因之一。急会诊、院外会诊、有时会有助于病情地判定。

七、病例介绍

例1 男，52岁，因黄疸拟做静脉胆道造影，检查前做了“碘液过敏试验”(左眼部)为阴性。注入造影剂后2小时患者出现烦躁不安，血压下降，无尿等，当即诊断为造影剂过敏反应。抢救3天后病情好转，尿量增多(多尿期)左眼部出现充血、水肿。

点评：1.眼部过敏反应试验为迟发反应，这虽少见，仍应引起大家的注意；2.本例过敏反应发生快，诊断和抢救均及时，预后良好。

例2 女，18岁，中学生，因午后发热半月入院，经多方检查和会诊，发热原因未明，因与肺结核同学有较多接触，会诊后决定进行抗结核试验治疗(链霉素0.5ml，每日2次，雷米封，乙胺丁醇)。治疗开始后每日午后发热变为每日出现两次高热伴寒战(上午10时，下午5时)，几日后右侧颌下淋巴结迅速增大，病理活检报告示反应性增生。试验治疗两周时因无疗效而终止。停药后次日体温突降至35～36℃，以后未再发热。最后诊断：①结核感染(部位不详)，②药物热(SM)。

点评：1.年青人；午后发热，勿忘结核感染之可能。2.当使用链霉素(每日9时，14时各注射0.5g)后1小时出现寒战、高热，这种发热病情的变化应警惕“药物热”之可能。3.药物过敏反应除寒战、高热外，浅表淋巴结肿大，颌下淋巴结迅速增大值得临床医生关注，若肿大淋巴结病理报告为“反应性增生”。则更应考虑“过敏反应”之可能。4.两周的抗结核治疗，从体温看结核病已得到治疗，改药后几个月的抗结核治疗一直无发热现象。5.本例发热原因一直未明，抗结核试验治疗后体温反升，这使诊断更为困难。当停止原治疗后，体温突降至正常时方明白了原患者发热和试验治疗后体温变化的原因。

例3 女，53岁，因肺炎伴高热入院，患者有青霉素过敏史，医生改用“红霉素”治疗。几天后呼吸道症状消失，但体温不降反升，经会诊考虑可能为红霉素引发的“药物热”。停用该药后体温降至正常，改用其他口服抗生素治疗几天，病愈出院。

点评：1.青霉素与红霉素并非同类抗生素(红霉素属大环内酯类抗生素)，对有药物过敏史的患者，改用他类抗生素时仍需警惕过敏反应的发生。2.红霉素治疗过程中正作用和副作用平行出现，此时医生在鉴别时易发生错误，应以此为鉴，提高警惕。

例4 女，50岁，因上呼吸道感染在急诊室行抗生素静脉输液。在开始治疗后不久，患者即感心中难受，周身不适，痛苦万分，治疗次日颌下淋巴结快速增大，在用药第3天症状更重，经会诊，停止了药物治疗，随访3天，病情逐日好转而痊愈。

点评：1.静脉使用抗生素时，若患者即感不适，甚至难以耐受时，要警惕“过敏反应”已经发生。2.本例虽无皮疹等过敏反应的临床表现，但颌下淋巴结迅速增大是一重要体征，若不停止原治疗，其后果尚无法评估，笔者经验建议停止或改变治疗，密切观察良好。

例5 男，52岁，宴会后不久突便鲜血而住院，急诊肠镜未见直结肠内任何病变。入院第3天静脉输入“血浆”后立即出现寒战、高热，约45分钟后再次便血，剖腹探查见回肠末段90cm内回肠黏膜充血、水肿、糜烂，散在浅溃疡，会诊后认为“过敏反应”是便血原因，对症治疗后病愈出院。

点评：1.急性便血多来自结肠、直肠及回肠，病因多种。2.回肠末段周围淋巴系统丰富，过敏性紫癜或其他过敏反应时，回肠末段病变更明显。当便血者结肠内未见病变时，定要察看回肠末段。