动力髋螺钉内固定结合中药治疗老年股骨粗隆间骨折

陈加强 丁振贝 杨维章 林全艺 徐步国 (浙江省苍南县第三人民医院 325804)

股骨粗隆间骨折是老年人的一种常见损伤性疾病，患者多有骨质疏松或心肺等合并疾病，如不采取积极有效的治疗，可出现骨折畸形愈合或不愈合，有些患者因长期卧床，死于并发症。我院2002年1月至2007年12月，采用动力髋螺钉(DHS)内固定，配合中医药治疗老年股骨粗隆间骨折162例，取得了较好的效果。现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组162例，男107例，女55例；年龄60～89岁，平均76岁。受伤原因：坠落伤21例(13.0%)，跌倒伤121例(74.7%)，车祸伤20例(12.3%)。合并疾病：骨质疏松症75例(46.3%)，高血压病40例(24.7%)，糖尿病35例(21.6%)，呼吸系统疾病30例(18.5%)，老年痴呆症11例(6.8%),同时合并上述3种以上疾病21例(13.0%)。

1.2 诊断标准 参照Evans分类，将股骨粗隆间骨折分为顺粗隆间和逆粗隆间骨折两类。顺粗隆间骨折分为四型：I型骨折线无移位，为稳定骨折；Ⅱ型骨折部分移位，大小粗隆完整；ⅢA型小粗隆分离，骨折移位，内翻畸形；ⅢB型大粗隆游离为单独骨块；Ⅳ型除粗隆间骨折外，大小粗隆成为单独骨块，内翻畸形；Ⅴ型为逆粗隆间骨折，骨折线至大粗隆线下方斜向内上方，到达小粗隆上方[1]。本组I型16例(9.9%)，Ⅱ型32例(19.8%)，ⅢA型20例(12.3%)，ⅢB型35例(21.6%)，Ⅳ型53例(32.7%)，Ⅴ型6例(3.7%)。Ⅴ型为逆粗隆间骨折。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方法 患者在硬膜外麻醉或全麻下进行。先在骨科专用手术台上牵引，C型臂X线机监视下骨折复位，位置满意后，取大粗隆下纵形有限切口，只显露大粗隆下方股骨外侧面，不显露骨折端，有限剥离骨膜，于大粗隆下约3cm处取颈干角定位器选择135°颈干角，取导针钻入定位。C型臂X线机透视骨折位置满意及导针位置、长度合适后，取扩孔器扩孔，去除导针，拧入合适长度的DHS螺钉，置入合适长度的侧钢板，拧入尾螺钉及侧板螺钉。如果小粗隆分离，可加用一枚拉力螺钉固定小粗隆。切口常规冲洗，放置皮管引流，逐层缝合包扎。

1.3.2 术后处理 术后常规抗感染治疗。对不稳定骨折，患肢皮牵引或穿“丁”字鞋2周。一般术后1天即可练习股四头肌收缩活动，行踝关节背伸锻炼，术后3天由被动到主动逐渐活动患肢各关节，并进一步训练股四头肌。根据骨折类型及愈合情况，一般稳定骨折卧床4周后扶拐患肢不负重下地活动，6～8周逐渐负重活动。不稳定骨折， 8～12周扶拐患肢不负重下地活动，12～16周逐渐负重活动。

1.3.3 中药治疗 骨折初期：治以活血化瘀、消肿止痛为主，方用活血止痛汤(当归12g、川芎6g、没药6g、乳香6g、苏木5g、红花5g、地鳖虫3g、赤药9g、陈皮5g、落得打6g、紫荆皮9g、三七3g)，新伤续断汤(当归尾12g、没药3g、丹参6g、乳香3g、自然铜12g、苏木10g、延胡索6g、地鳖虫6g、骨碎补12g、泽兰叶6g、续断10g、桑枝12g、桃仁6g)加减。骨折中期：治以接骨续筋为主，兼调脏腑机能，方用续骨活血汤(当归尾12g、赤芍10g、白芍10g、生地15g、地鳖虫6g、骨碎补12g、煅自然铜10g、乳香6g、没药6g、红花6g、落得打10g、续断12g)、舒筋活血汤(羌活6g、防风9g、荆芥6g、独活9g、当归12g、青皮5g、牛膝9g、杜仲9g、红花6g、枳壳6g、五加皮9g、续断12g)加减。骨折后期：治以补肝肾、养气血、强筋骨、通筋络，方用壮筋养血汤(当归9g、川芎6g、白芷9g、续断12g、红花6g、生地12g、牛膝9g、牡丹皮9g、杜仲6g)，补肾壮筋汤(当归9g、熟地9g、续断9g、牛膝9g、青皮9g、山茱萸9g、杜仲9g、白芍9g、五加皮9g、茯苓9g)，生血补髓汤(生地12g、芍药9g、川芎6g、黄芪9g、杜仲9g、五加皮9g、牛膝9g、红花5g、当归9g、续断9g)，八珍汤(党参10g、白术10g、茯苓10g、炙甘草5g、川芎6g、当归10g、熟地10g、白芍10g、生姜3片、大枣3枚)加减。临证时随证遣方用药，每日一剂，水煎2次，分2次服。

1.4 疗效评定标准 根据骨折复位、愈合、患肢功能及是否疼痛等自拟。优：骨折解剖复位，愈合良好，行走无痛，无跛行，下蹲达到或接近伤前状态。良：骨折复位、愈合良好，有轻微跛行，负重或走长路时有轻微疼痛，下蹲轻度受限。可：骨折愈合，患肢轻度跛行，活动轻度受限，行走轻度疼痛，尚需或不需扶拐，X线片显示患髋轻度内翻畸形。差：患肢不能单独负重，髋、膝关节僵硬、疼痛、活动受限，需扶拐才能缓慢行走，X线片显示骨折轻度畸形愈合或者股骨头切割。

2 结果

本组病例随访时间6～24个月，平均12个月。优102例(63.0%)，良48例(29.6%)，可7例(4.3%)，差5例(3.1%)。可、差病例全部为Ⅲ、Ⅳ型不稳定骨折，其中10例有3种以上合并疾病。

3 讨论

DHS内固定适用于各型股骨粗隆间骨折，只要患者心肺功能允许，内科评估能够承受手术都可采用。它固定牢固，强度高，符合生物力学原理，患者可早期锻炼；骨折线自复位至愈合全过程都在不断自动加压，更有利于骨折的愈合。本组病例我们先闭合复位，再于粗隆下有限切开，没有显露骨折端，没有剥离骨折端骨膜，保证了骨折端组织的血液循环，术后骨折愈合自然迅速，肢体功能恢复较好。此种术式操作较简单，创伤小，出血少，手术时间短，老年人尤为适用。为防止钉头切割穿出股骨头而引起疼痛，活动障碍，进针点稍偏下，沿股骨颈纵轴中心下方约0.5cm进入，钉头至股骨头软骨面下约0.8cm，因该处股骨头不是承重点中心，不易切割，即使割穿对髋臼顶撞也较轻。对严重骨质疏松患者，术后负重行走时间不能过早，否则容易引起股骨头切割。本组有1例股骨头切割，将钉取出后疼痛消失，活动功能基本正常。

HDS内固定坚强牢固，不影响患者早期锻炼。嘱患者术后积极进行功能锻炼，减少了并发症，很大程度上提高了疗效。根据骨折愈合特点，进行分期施治，予以中药内服，能改善组织微循环、抗炎消肿、激活成骨细胞并使之活跃、改善骨代谢、促进骨痂生长，同时又能调节人体免疫系统，增强人体抗病能力，所以中药对骨折治疗具有重要临床价值。值得注意的是，老年人体质多虚弱，在初期用化瘀药物不能太过，以免损伤正气；后期宜着重补肝肾、养气血、强筋骨、通筋络，以提高患者康复能力。