喉癌合并糖尿病31例围术期营养干预

吕伟枝 张兰珍 徐海丽 魏晓玲

(温州医学院附属第二医院 325000)

随着人民生活水平的提高，糖尿病的患病率增加，喉癌合并糖尿病的患者也随之增多，此类患者的营养不良和免疫功能障碍，导致机体抗感染能力下降，增加了手术的危险性。合理的围术期营养干预可有效控制血糖、纠正代谢紊乱、改善营养状况、促进创口愈合、减少并发症，是手术安全、成功的关键。我院于2003年3月至2008年3月共收治31例喉癌合并糖尿病患者，通过围术期营养干预，取得较好效果，现报道如下:

1 临床资料

1.1 一般资料 本组31例，男29例，女2例(喉乳头状瘤恶变引起)；年龄42～85岁，平均57岁。31例患者均符合2型糖尿病诊断标准[1]，病史1～5年12例(38.7%)，6～10年11例(35.5%)，10年以上的8例(25.8%)。查空腹血糖为7.6～11 mmol/L的15例(48.4%)，11mmol/L～的16例(51.6%)，平均血糖14.6 mmol/L。糖化血红蛋白(HbA1c)＞7.5%的 17例(54.8%)。入院前长期口服降糖药27例(87.1%)，长期皮下注射胰岛素的4例(12.9%)。手术方式：行垂直半喉切除术13例(41.9%)，水平半喉切除术3例(9.7%)，CHEP 5例(16.1%)，喉裂开声带切除术3例(9.7%)，行全喉切除术7例(22.6%)，其中15例(48.4%)加颈淋巴结清扫术。

1.2 营养状况评定 根据患者体重指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度、血浆白蛋白、肌酐/身高指数等指标对患者进行营养状况评估[2]。5例(16.1%)营养状况基本正常，8例(25.8%)轻度营养不良，14例(45.2%)中度营养不良，4例(12.9%)重度营养不良。

1.3 结果 通过手术前后营养干预和血糖监控，31例患者均康复出院，住院天数21～101天，平均37天。1例(3.2%)切口感染出现咽漏行二次手术修复，最后康复出院，住院101天，2个月后复查，局部及全身情况良好。1例(3.2%)患者出现皮下气肿，2例(6.5%)患者手术后体重下降3%，其余患者BMI未见明显下降。所有病例手术前1天和术后1周空腹血糖均控制在低于8.6mmol/L的水平，其他各项血生化指标无明显改变。所有病例术后均未出现低血糖、酮症酸中毒、高渗性昏迷等代谢紊乱。

2 营养干预

2.1 术前营养干预 常规术前营养干预7～10天，待内环境稳定、血糖平稳、营养状况明显改善后择期手术。原则：供给充足适当的热量和适当比例的碳水化合物，增加蛋白质比例，补充维生素，使蛋白质、肝糖原贮备充足，减少因手术应激和禁食造成术后蛋白质、脂肪分解增加和酮体产生增加，及时纠正负氮平衡，防止酮症酸中毒的发生；同时使血糖控制在较低水平。

2.1.1 经营养师会诊，术前给予糖尿病饮食，戒烟酒。根据患者性别、年龄、体型胖瘦(体重/理想体重)、活动强度、基础代谢率、血糖值等因素每天予能量105～147 kJ/kg，蛋白质≥1.2g/kg，同时补充维生素及微量元素。按规定热量进食，三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、l/3、1/3。每餐均有碳水化合物、脂肪、蛋白质，且定时定量，利于减缓葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放。肠内营养(EN)方便、经济、安全，常用方法是口服、管饲。本组均采用口服的方法，我们尽量根据患者的喜好，采用食品交换份法，制定适宜的食谱。饮食中增加纤维含量，每日不少于40g，可促进肠蠕动，防止便秘，同时延缓食物的消化和吸收，降低餐后血糖高峰。术前营养干预时间(7±2)d。按时服用降糖药，每天测血糖4～7次。

2.1.2 本组18例中重度营养不良和进食少的患者肠内营养不能满足其需求，加用肠外营养(PN)，即肠内营养与肠外营养联合应用。肠外营养通过周围静脉及中心静脉两种途径。常予静脉穿刺置管给予7～10天PN治疗。通过肠外营养，每天补充复方氨基酸、脂肪乳、白蛋白、血浆等静脉营养液后，患者自觉体力及营养状况明显好转。合理控制血糖，输入的营养液才能充分吸收。本组11例患者空腹血糖>16.7mmol/L，请内分泌科医师会诊，术前1～2周停服降糖药，改用正规胰岛素纠正高血糖，增加外源性胰岛素的补充，每4～6g葡萄糖用1U普通胰岛素对抗，以每小时下降3.3～5.5mmol/L为宜[3]，以先监测后用药、边用药边监测为原则，在静脉滴注GIK(葡萄糖、胰岛素、氯化钾)溶液时要特别注意浓度、速度和尿量。据内分泌专科研究结果，手术前必须争取在10～14天内使空腹血糖(FBG)降至8～9mmol/L以下，餐后2h血糖不超过14mmol/L，但也不宜低于6.6mmol/L[4]， 不必强求血糖值降至正常或尿糖阴性。本组所有病例术前血糖均控制在8.6 mmol/L以下。

2.1.3 密切监测血糖 本组中13例患者血糖＞14mmol/L，每2～4h用快速血糖监测仪监测末梢血糖1次，当血糖降至14mmol/L以下时，每4～6h监测1次末梢血糖，且必须先监测后用药，边用药边监测，其中有5例患者血糖出现不稳定，予l～2h监测末梢血糖1次，连续监测2天后病情好转，血糖趋于稳定改为8～12h测血糖1次。31例患者中24例于入院后3～7天血糖趋于正常，7例于入院后7～11天血糖趋于正常。当血糖正常后改每天或隔天测血糖1次。

2.2 术日晨禁食、禁水8h，停用胰岛素，术前测血糖，插胃管，以便术后肠内营养的供给。

2.3 术后营养干预 手术作为一种应激状态，加重了糖尿病患者的代谢紊乱，使其更易发生高血糖、酮症酸中毒等现象，而高血糖可引起水、电解质紊乱，同时高血糖使免疫功能受损，增加了继发感染的发生率[5];另一方面手术应激使术后早期机体处于高分解代谢。因此，术后合理的营养干预，直接影响患者的预后，是顺利度过危险期的重要环节。

2.3.1 术后立即监测血糖，如血糖>14mmol/L，给予10%葡萄糖注射液500ml+胰岛素10U+氯化钾1g静脉滴注，术后当天每2小时监测血糖一次，根据血糖值调整胰岛素的用量和输液速度。病情好转、血糖稳定后，改每餐前、餐后2小时各监测一次。由于患者术后应用极化液控制血糖，致使血钾向细胞内转移，可造成低钾血症，易诱发心律失常[6]，因此也要监测血钾变化。

2.3.2 术后短期禁食时，营养基本由PN供给，能量供给比术前略低，在胃肠外营养干预期间，因糖尿病的存在，血糖水平的控制，避免高糖血症的持续存在是尤为重要的，我们适当增加外源性胰岛素的供给，一般糖胰比控制在(3.5～4.5)∶1，予静脉滴注葡萄糖注射液加胰岛素、脂肪乳、氨基酸、白蛋白等，将配制的全营养液通过3升袋（聚乙烯袋）均匀混合滴入，可有效降低液体渗透压，且能持续缓慢滴注以减轻心脏负荷。由于高分子输液袋对胰岛素有吸附作用[6]，加之胰岛素混于营养液中不利于剂量调整，护士每半小时摇晃输液营养袋1次，使胰岛素与液体充分混合，防止低血糖的发生，或建立胰岛素专用静脉通道，将胰岛素水溶液经可控性静脉输液泵持续匀速输入，根据血糖调节输入速度，可有效地调控血糖。同时，要密切观察患者有无恶心、呕吐、乏力、头痛、意识改变等糖尿病酮症酸中毒的表现，应用胰岛素期间，注意观察患者有无面色苍白、烦躁乱语、出冷汗、心悸等低血糖症状，同时床边备好糖水，以便出现低血糖时急用。

2.3.3 术后6小时即可经胃管进行补充营养。术后患者一般2周内不能经口进食，营养的补充除由静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳外，主要靠鼻饲营养液。常用营养液有混合奶、牛奶及适量的肉汁、鱼汁、果汁、要素饮食、匀浆膳等肠内营养剂。早期肠内营养可提高免疫功能，增强患者的抗病能力，减少并发症。一般先从流质或要素饮食开始，少量多次或持续均匀滴注，胃肠功能慢慢恢复后，逐渐减少PN量，增加管饲量，注入营养液速度不宜过快，应以30ml/min 的速度注入，每次入量由100～150ml逐渐增加至200～250ml。持续均匀滴注营养液时可用胃管加温器，使食物的温度维持在38～40℃，500ml一般控制在4小时左右输完。

2.3.4 管饲过程中受肠道影响，血糖波动较大，如果采用皮下注射胰岛素的方法，控制血糖较困难。我院采用微泵24h持续静脉输注0.9%氯化钠注射液50ml+胰岛素24U(2～8ml/h)，所有患者血糖都得到有效控制。使用胰岛素微泵时，每2h测一次血糖，严防低血糖的发生。一般胃管滞留时间为7～10天，本组1例患者(并发咽瘘)胃管滞留时间为85天，做好胃管的固定，避免脱管而影响EN的供给。拔管前试行经口进食1～2d，初经口试验进食时，最好给糊状或黏团状食物，流食仍经鼻饲，待适应后经口进流食，无呛咳、误咽后拔除胃管。拔除胃管后，逐渐过渡到半流饮食、软食，患者进食后将胰岛素改为皮下注射，然后过渡到三餐前口服降糖药。

2.3.5 术后营养干预的时间 因创伤应激期长，机体的分解代谢可持续1～2周，因此，营养支持治疗应在术后7～10d，如有并发症出现，时间还应更长。本组1例并发咽漏患者营养干预时间持续到术后85天。

3 小结

糖尿病患者由于其本身代谢紊乱， 而手术创伤使患者处于应激状态，血糖的调控更为困难，因此进行营养干预显得格外重要。围术期营养干预的目的是控制血糖、减轻代谢紊乱，改善营养状况，保证手术安全，促进患者术后的恢复，防止并发症的发生。

[1]叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005：797-798.

[2]黄洁夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：307-310.

[3]庄永秀，聂玉兰，周静波，等.护理干预对颅脑外伤后高血糖患者治疗转归的影响[J].中华护理杂志，2004，39(2):94.

[4]夏余芝.晚期复发性喉癌合并糖尿病患者围术期的护理[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2005，13（2）：116.

[5]蒋朱明，蔡威.临床肠外与肠内营养[M].北京:人民卫生出版社，2000：528.

[6]侯惠如，孟小敏，吴素芬，等.输液装置对胰岛素吸附作用的研究[J].中华护理杂志，1999，34（11）：649-651.