移植肾穿刺活检患者护理

王秋红

郑州大学第一附属医院肾移植科 郑州 450052

移植肾活检是准确评估移植肾状态及制订治疗方案不可或缺的手段[1],一旦出现ATN及DGF应及早行移植肾穿刺活检[2]。肾移植术后,部分患者会出现排斥反应、免疫抑制剂毒性损伤、复发性肾炎、新发性肾炎、感染及移植后肿瘤等多种并发症,除了结合临床症状、免疫抑制剂用量、药物浓度、超声诊断等,穿刺活检成为鉴别诊断最为切实可靠的方法[3]。自 2008-06～2009-06对34例肾移植术后血肌酐升高病人进行移植肾穿刺活检,现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料本组34例,男24例,女10例,年龄24～62岁,术后时间1个月～5年。入选条件:(1)术后尿量减少,经验性抗排斥治疗2～3周后肾功能仍未恢复19例。(2)不明原因肾功能减退,血肌酐降至正常后有爬行性升高5例。(3)肾功能延迟恢复,降至一定水平不再变化7例。(4)尿检异常,发现大量蛋白尿3例。临床上有明显出血倾向者为绝对禁忌证,本组无1例患者合并心功能衰竭、周围循环衰竭、精神异常、严重高血压、严重贫血、活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水等禁忌证。2例患者穿刺前发现出凝血时间异常,纠正后恢复正常方给与穿刺。

1.2护理方法

1.2.1 术前护理:①心理护理:肾移植患者在经济和精神上长期承受着巨大的压力,术后肾功能异常使其更加焦虑不安,肾穿刺作为一项有创操作,存在一定的风险,术前患者害怕疼痛、担心穿刺影响肾功能等,90%会产生紧张不安、血压升高情况。因此术前医生护士应和患者充分沟通,讲解肾穿刺活检的意义、手术过程及风险,患者及家属配合注意事项,可能出现的并发症。通过沟通和教育可舒缓患者的紧张情绪,消除顾虑,使之以积极的态度配合医生进行检查和治疗[4]。②术前准备:术前2 d练习卧床排便,了解其是否便秘,如有便秘给与缓泻药少量应用,防止术后卧床期间排便困难。高血压将增加出血机会,穿刺前应观察患者的血压,最好控制在正常范围。穿刺前1 d化验血常规、出凝血时间、凝血酶原时间,对凝血功能异常的病人应及早采取相应治疗,待出凝血功能正常后再行穿刺。穿刺前肾功能差,需要透析的患者,采取无肝素透析,12 h后方能穿刺。正服用抗凝药物的患者需停服3 d,女性应避开月经期。穿刺前1 h,对穿刺患者的病房认真空气消毒,对穿刺部位清洗干净防止感染。为缓解患者紧张,常规术前注射安定10 mg。准备好手术用物和器械,特别是标本固定液。备速效降压药。关闭门窗,调节室温26℃左右。准备盐袋1个,腹带1条。临手术前入厕排便1次,以防术中尿急。

1.2.2 术后护理:①防止出血:移植肾穿刺活检最常见的不良事件是出血[5],出血后可出现肉眼血尿、肾周血肿、局部胀痛等。穿刺后1 h内是穿刺点出血的最危险时间,因此穿刺后立即注射立止血1 KU预防出血,1 h内局部采取加压按压,1 h后患者改用沙袋加压6 h,6 h后改用腹带固定,后嘱患者24 h内绝对卧床休息,禁止下床活动,以防造成活动性出血。患者1周内禁止剧烈活动,防止发生出血。②心电监护及尿液的观察:术后常规心电监护4 h,如血压稳定即改为3次/d,如血压偏高会加大出血危险,应及时调整降压药。穿刺点出血表现为局部胀痛、血尿。因此当天对患者应加强巡视,多询问患者有何不适,有无腹部胀痛等异常,观察穿刺点有无出血、尿量多少、尿液的颜色。如出现肉眼血尿,应及时通知医生,追加止血药物。如患者卧床期间排大小便,应加以协助和指导,防止因排便困难、腹压增大诱发出血。③疼痛护理:穿刺后患者均感局部轻度疼痛不适,对此,我们尽量让患者术后采取舒适的体位,平静呼吸,或闭目休息,或通过聊天转移注意力,以此减轻身体不适。另外通过交谈、观察疼痛部位、程度等,综合分析是否出现了异常,及时和医生沟通采取措施。如患者耐受力差,可应用止痛剂缓解症状,但不能盲目应用,以免掩盖症状。

2 结果

34例患者肾穿刺过程均顺利,穿刺后24 h均复查移植肾彩超,仅1例在穿刺后出现肉眼血尿,2 d后恢复正常,未出现高血压、腹痛、移植肾周血肿等异常。病理结果提示:急性肾小管坏死2例,急性细胞性排斥反应14例(交界性6例),体液性排斥反应7例,移植肾小管萎缩并纤维化4例,CNI中毒 4例,移植肾肾病3例(IgA肾病1例,非典型膜性肾病1例,局灶节段性肾小球肾炎1例),经过治疗后17例血肌酐恢复正常,12例显著降低,5例无明显变化。

3 讨论

移植肾穿刺活检系创伤性检查,在B超引导下穿刺仍有9%以上的并发症及20%不合格的组织[6]。有报道肉眼血尿的发生率为1.6%,肾周血肿的发生率为0.3%[7],还有发生感染、动-静脉瘘穿等并发症的可能,因此穿刺前的准备、穿刺中护理、穿刺后的护理均不能忽视。我们认为穿刺后1 h内是最容易出血的时间,因此主张穿刺后局部按压1 h较安全,目前各种报道显示穿刺后按压时间、卧床时间不一,有待观察。有报道鼓励患者穿刺前及穿刺后多饮水[8],我们认为对于尿量正常的患者,可以嘱其多饮水、多排尿,少尿患者不能盲目多饮水。我院34例患者穿刺术后仅1例出现肉眼血尿,34例患者穿刺后均感穿刺点轻微疼痛不适外无任何异常,临床护理效果较好。对进行移植肾穿刺活检的患者,要想避免或减少并发症的发生,B超引导加上穿刺者娴熟的技术、认真的术前筛选、细心的护理和病情观察,充分的医护患沟通缺一不可。

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