继发性自发性气胸误诊原因探讨

周瑾

（江苏省泰兴市第二人民医院呼吸内科 江苏泰兴 225411）

继发性自发性气胸是呼吸科的常见病，多见于有基础肺部病变者，由于病变引起细支气管不完全性阻塞，形成肺大泡破裂。如肺结核，慢性阻塞性肺病（COPD），肺癌尘肺，间质性肺病等[1]。其临床表现与有肺部基础病变急性发作时的表现类似，易造成误诊。其中以COPD合并气胸最为常见。本院自2006年1月至2009年1月共收治继发性自发性气胸患者55例，其中误诊23例，误诊率高达42%。现将其误诊原因作一回顾性探讨。

1 临床资料

23例中男20例，女3例，年龄56～82岁。23例中18例符合慢性支气管患者合并阻塞性肺气肿诊断标准[2]，符合间质性肺病诊断标准患者3例[3]，肺癌1例，肺结核1例。其中起病无明显诱因，呼吸困难逐渐加重，伴胸闷、咳嗽、紫绀及多汗者18例。均无胸痛。因剧烈咳嗽、打喷嚏，体力活动诱发者5例，表现为呼吸困难突然加重，不能活动及平卧，端坐呼吸、大汗淋漓、紫绀、烦躁不安。气胸类型：闭合性16例，交通性6例，张力性1例，均为第1次发作。X线胸片显示肺脏受压程度30%～90%，局限性气胸5例。气胸部位：左侧11例，右侧9例，无双侧者。

2 误诊情况

误诊为COPD急性加重期15例，心功能衰竭5例，支气管哮喘急性发作,肺血栓栓塞症1例，误诊时间12h～3d。

3 治疗与转归

所有病例确诊后予以胸穿抽气减压或胸腔闭式引流术治疗，1例转外科手术治疗，气胸均治愈。

4 讨论

(1)继发性自发性气胸时，特别是COPD患者临床表现常与COPD的表现相类似，常无激烈胸痛，并发严重阻塞性肺气肿时，两肺呼吸音均有减低，缺乏典型气胸体征，部分病例无明显气管移位，易造成误诊。本组病例中缓慢起病，逐渐加重者占78%。在临床工作中对有肺部基础病变患者出现无其他原因可解释的呼吸困难或呼吸困难进行性加重，尤其是曾发生过气胸者，或经常规治疗呼吸困难不缓解者应及时行X线胸片或CT检查，寻找引起呼吸困难的原因，避免误诊。

(2)病史采集不详细，体格检查不仔细，全面也是造成误诊的一个重要因素。对于呼吸困难，胸痛患者，首先应该仔细询问有无肺部基础病的表现，如慢性咳嗽咳痰，低热，盗汗及消瘦等。有些继发性自发性气胸患者起病急，起病前会有剧烈咳嗽、打喷嚏及体力活动病史，虽然胸痛不明显或为一过性，但有刺激性咳嗽，但痰少，呼吸困难进行性加重及胸闷，，侧卧时被迫患侧向上以减轻呼吸困难的病史。病史采集不详细则易忽略这些表现。查体不仔细，未查出气胸体征如局部肋间隙饱满或局部呼吸音减弱或消失，两侧呼吸音改变不一致，患侧叩诊鼓音等，也易造成误诊。为避免误诊，应详细询问病史及有无高血压，心脏病，过敏史。对有肺部基础病变患者现有症状与原有症状仔细对比，认真查体。

(3)X线检查是诊断气胸的重要方法，可显示肺受压程度，肺内病变情况及有无胸膜粘连，胸腔积液及纵隔移位等。胸部CT对于小量气胸、局限性气胸及肺大疱与气胸的鉴别，比X线胸片更敏感和准确［1］。对疑有自发性气胸且不能活动患者，均应及时作床边X线检查，准确诊断，及时治疗。局限性气胸存在于前或后胸腔内时可与肺、纵隔影像重叠，如仅摄后前位胸片或阅片不仔细极易误诊。对临床拟诊气胸者如条件允许应及时摄X线侧位片，仔细阅片，有利于发现气胸，或透视下转动体位。必要时胸部CT检查以及时发现局限性气胸。

总之，对于有肺部基础病变患者如果出现以下情况时应想到合并气胸存在的可能：(1)患者逐渐加重或突然出现的呼吸困难，而不能用其他原因解释，尤其是曾发生过气胸者；(2)紫绀迅速加重，甚至出现休克或大汗淋漓意识障碍者；(3)体检发现一侧胸部叩诊呈鼓音或呼吸音较对侧胸明显减弱或消失者；(4)对COPD患者出现呼吸衰竭症状或心衰症状而经药物治疗无效者。我的体会是在临床工作中应仔细询问病史及作详细的体格检查，密切观察病情变化才能尽可能的避免误诊。

[1]叶任高,陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2006:110～112.

[2]中华医学会呼吸病分学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺病诊治指南[S].2007年修订版.

[3]叶任高,陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2006:94～96.