复杂性肛瘘的治疗体会

马英

(甘肃省中医院 甘肃兰州 730050)

复杂性肛瘘由于管道多,弯曲复杂,常伴有支管死腔,治疗上难度大,复发率高,术后造成肛门畸形移位,漏气漏液,甚至肛门失禁等后遗症及并发症,是肛肠科一大难治之症。为解决上述问题我科自1998年至2008年采用低位切开,高位挂线,分段对口引流,结扎内口粘膜的方法治疗480例复杂性肛瘘患者。术后随访456例,无一例复发。治疗效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男性348例,女性132例;年龄17～70岁,平均43.7岁;病程5个月～10年,平均2.58年。其中全马蹄性158例,半马蹄性322例;外口最多8个,外口距肛门最远27cm,18例通过臀大肌深层。

1.2 治疗方法

术前1d给予清洁灌肠。腰俞或鞍麻后,取侧卧位,常规消毒,铺巾,碘伏棉球消毒肛管及直肠,指扩肛。肛管内插入无菌纱布条,由外口缓缓注入亚甲蓝稀释液,抽出肛内纱条其着色处就是内口的位置;若未见着色,再用探针,斜面或分叶镜寻找发红的肛窦以确定内口。由于复杂性肛瘘的管道弯曲,探针不能自内口引出,因此要触摸条索,分辨清楚管道的走向,有无支管,确定外口的多少以及各个外口之间是否贯通。明确主管道后,在其距肛缘最近处作一小切口,探针由此伸入寻找内口。

1.2.1 内口的处理 寻找到内口后,明确内口位置的高低,若内口位于直肠环下,而且贯穿的肌肉不多,则一次性切开管道及内口,并且向上延伸打开粘膜1cm,10号丝线结扎两侧粘膜;若内口位于直肠环上,切开主管道至外括约肌深部及耻骨肌外侧时采用挂线治疗,扩大内口,并且向上延伸打开粘膜1cm结扎两侧粘膜。

1.2.2 主管道的处理 一般的应直接切开皮肤,皮下组织及管道壁。对于管道弯曲且较长的采用对口引流,搔刮管道内的坏死组织并用双氧水冲洗,挂线旷置引流,加压愈合。

1.2.3 死腔的处理 打开管道及内口后,应注意查看有无死腔的存在。若有应用刮匙掻刮死腔,彻底清除死腔内的坏死组织,并用双氧水冲洗。

1.2.4 支管的处理 在处理好主管道后要顺次仔细探查支管道,对于较少的应全部切开;较多的要扩大外口呈放射状,掻刮清除坏死组织后放入引流纱条;或挂线旷置引流。

1.2.5 挂线的方法 用银质探针探寻内口,同时用食指伸入肛内指诊相对寻找,找到内口后,让病人收缩肛门判断探针是否穿越肛门直肠环,如果探针在环外就要用探针引出橡皮筋,做橡皮筋的收紧结扎,在术后第7～10天2次收紧结扎,用引流条引流。

1.3 术后处理

术后给予全身及局部抗炎治疗5d后,局部给予生肌敛口换药。

2 结果

本组480例病人中,住院时间12～15d,平均14.6d;治愈474例,治愈率99%,其中6例复发,复发率1%。复发原因是直肠环下后方有一死腔处理不彻底,死腔生长缓慢,外口生长过快,造成假愈合所致。再次手术后治愈率为100%。随诊2年未见复发,其中6例失访。

3 讨论

现国内肛瘘的治疗方法很多,但都遵循治疗肛瘘的4个原则:(1)准确探查寻找和妥善处理内口,并把感染的肛窦、肛门腺及其导管切除干净,即原发病灶要彻底清除;(2)准确处理主管道与支管道 ,管道死腔应彻底清洗,充分引流;(3)保留肛管直肠环:肛瘘手术时,应明确诊断,查明内口及瘘管走向,保留肛管直肠环,以维持正常的肛门括约功能。合理处理好括约肌性肛瘘,最大限度地妥善保护好括约肌功能,防止肛门畸形移位;(4)保持通畅引流,外口扩创宜大,内口病灶清除彻底,正确换药,防止假性桥性愈合。因此我科采用低位切开,高位挂线,分段对口引流,结扎内口粘膜的治疗方法治疗肛瘘取得满意疗效。

复杂性肛瘘治疗的关键是寻找和清除内口。我们在术前详细询问病史,注意局部疼痛的部位及疼痛的先后顺序,检查条索的深浅走向大小及有无压痛;术中再配合探针,美蓝着色。在复杂性肛瘘的治疗中肛门括约肌功能的保存是术后存在肛门失禁的关键。挂线疗法以线代刀,通过橡皮筋的慢性切割作用使括约肌逐渐被切断,使得肌肉断端与周围组织发生炎性粘连,避免了肛门括约肌功能的完全丧失。打开内口上缘向上的粘膜1cm,结扎内口粘膜不但可以帮助止血,还可以清除残余肛门导管,减少复发。分段对口引流是为了减少不必要的损伤,减少肛门畸形移位。所以我们认为低位切开,高位挂线,分段对口引流,结扎内口粘膜的治疗方法符合治疗肛瘘的4个原则,而且治愈率高。