《内经》痿证理论钩玄

王中琳

(山东中医药大学附属医院神经内科，山东济南 250011)

今之痿证，《内经》称为痿或痿疾。《内经》论痿，除散见各篇的内容外，更立《素问·痿论》专篇论述，从病因病机、症状表现乃至治疗原则阐释颇详，为后世提供了探微索隐的广袤空间，尤其为指导临床辨治痿证奠定了经典的理论基础。谨将结合学习《内经》的体会，谈几点认识。

1 病因分内外，为后世开示矩雞

对于痿证的发病，在病因学方面《内经》主要论及六淫之邪、七情内伤、饮食失节、劳伤过度、误刺损伤等五大致病因素，概之为内外两端。

1.1 外感致痿

《内经》在多篇记述了外感六淫致痿现象，如《素问·阴阳别论》有“三阳为病发寒热……为痿厥胆疾”;“三阳三阴发病，为偏枯、痿易”之论，即是对六淫致痿的描述。其中对湿邪(或夹热夹寒)致痿的记载尤为多见，如《素问·痿论》对伤于湿邪，浸淫内渍，形成脾之气热的肉痿有“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”的论述;《灵枢·九宫八风》也有“犯其雨湿之地，则为痿”的记载。《素问·生气通天论》又云:“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”，是对湿热致痿的认识;《素问·六元正纪大论》谓:“太阳司天之政……民病寒湿，发肌肉痿，足痿不收”，是对寒湿肉痿的描述。但《内经》并未片面强调湿邪是痿证的惟一病因。如在《素问·五常政大论》中对风邪致痿作了阐述:“厥阴司天，风气下临……体重肌肉萎”;《素问·痿论》对触冒热邪、热气内伐于肾的骨痿认识是:“逢大热而渴……发为骨痿”，“骨痿者，生于大热也”。《素问·气交变大论》论述了寒邪致痿:“岁火不及，寒乃大行……暴挛痿痹，足不任身”;《素问·五常政大论》对燥气致痿也作了明确的论述:“阳明司天，燥气下临……筋痿不能久立”等，这些理论对认识外邪致痿具有重要的指导意义。

1.2 内伤致痿

《内经》对内伤致痿之因所赅较广。《素问·痿论》将五脏气热之痿归纳为两大原因:一是情志失调，郁热内生，可分别形成肺热叶焦的痿躄，心气热之脉痿和肝气热之筋痿，即原文所谓:“有所失亡，所求不得……发为痿躄”;“悲哀太甚……传为脉痿”;“思想无穷，所愿不得，意淫于外……发为筋痿”。二是劳伤过度，耗阴损液，阴虚内热，可分别形成肝肾之热的筋痿和骨痿。如原文所说:“入房太甚……发为筋痿，及为白淫……筋痿者，生于肝，使内也。”“有所远行劳倦……肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”等，皆示过劳致痿。

此外，在《内经》其他篇章中，对于内伤致痿的论述也不乏吉光片羽，与“痿论”交相辉映。如《素问·疏五过论》对由于社会地位急速变迁而忧郁致痿也有认识:“始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿躄为挛。”《灵枢·本神》又对因恐惧而精伤致痿作了描述:“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”《素问·通评虚实论》则认为，痿证系饮食长期偏嗜膏粱厚味所致:“偏枯痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则高粱之疾也”。而《素问·刺禁论》又有“刺脊间，中髓为伛”的记述，伛为筋脉拘挛，属痿之表现之一，此系误刺损伤致痿的最早记载。

凡此等等，既诠外感之因，复释内伤之由，构筑了痿证复杂的病因学基础，充分说明《内经》对痿证病因的认识是较为全面的，对后世影响颇为深广。

2 病机突出在肺但又非“肺热叶焦”所能尽赅

在《内经》诸篇中，对痿证病机阐述最为精详者当属《素问·痿论》，该篇从三个方面对此作了概括。

2.1 “五脏因肺热叶焦，发为痿躄”

此句开宗明义，在句首冠以“五脏”二字，示意“肺热叶焦”乃五脏痿的主要病机。何以为此?首先，《素问·经脉别论》云:“肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府。”由于肺朝百脉，行气于脏腑，输精于皮毛，凡滋养五脏的精气津液均赖肺气以敷布，故《素问·痿论》称“肺者，脏之长也。”又肺主气，司宣发，凡气血津液之布达周身，亦赖肺气的宣发作用，若肺有热邪，则肺气失调，气血津液无从宣畅布达，终使五脏失养，五体失用，而痿躄生矣。故张景岳说:“故五脏之痿，皆因于肺气热，则五脏之阴皆不足，此痿躄之生于肺也。”再者，肺为五脏华盖，肺热叶焦，热气“相传于五脏”之后，引起他脏虚损内热，诚如张元素《儒门事亲·指风痹痿厥近世差说》所云:“总由肺受火热叶焦之故，相传于四脏，痿病成矣。”《局方发挥》亦说:“诸痿皆起于肺热，传入五脏，散为诸症。”故《素问·痿论》虽又有心气热之脉痿，肝气热之筋痿，脾气热之肉痿，以及肾气热之骨痿，但五脏气热诸痿与“肺热叶焦”实有不可分割的关系。由于肺与诸痿皆有关，故不曰“皮痿”而谓痿躄。

2.2 五脏气热致痿

五脏与五体相合，故五脏气热，则其所合发生病变而为五痿，具体机制可参合原文及前述病因部分的内容，兹不赘述。

2.3 阳明虚，宗筋失养成痿

胃为水谷之海，气血化生之源，筋脉肌肉，四肢百骸，皆赖以滋养。若阳明虚弱，气血亏损，宗筋失养，易生痿疾。故原文曰:“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋……故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用”，说明阳明胃经气血的盛衰与否与痿证的发生有密切的关系。

以上论述，特别强调了痿证与肺的密切关系，揭示了肺的病理在痿证发病机制中的重要性，同时表明“肺热叶焦”并不能完全概括痿证的一切病机。综合《内经》论痿经义，其实质多是围绕气血津液的荣养作用而言的，因此可以认为气血津液的消损，是痿证病机的重要内容。

3 痿证治疗的原则

《内经》在《素问·痿论》中提出了治痿的三条原则，即“治痿独取阳明”，“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺”，“各以其时受月”。这原是指导针刺治疗的法则，但现代已远远超出针刺范围而广泛地用于指导临床用药。

3.1 全面理解“治痿独取阳明”的含义

“治痿独取阳明”，《素问·痿论》对其有深入的阐释，其要有三:一是“阳明者，五脏六腑之海”，乃人体气血津液化生之源泉;二是阳明“主润宗筋，宗筋主束骨而利机关”。阳明气血充盛，宗筋得以濡养，则关节滑利，痿躄不生;三是“阳明总宗筋之会……而阳明为之长”。人身阴经阳经中有九脉会于宗筋，但阳明之脉为众经脉气血之本。以上说明人体脏腑、经脉、宗筋都需依赖阳明气血的滋养，方不致生痿，故治痿“取阳明”乃是痿证重要治则之一。

由于痿证病因病机主要涉及肺热叶焦、五脏气热、阳明内虚和湿热浸淫等诸方面，若单从补运阳明气血一个角度来理解则未免有失偏颇，结合前贤所论以及今人的认识，广义上“治痿独取阳明”应从以下几个方面来理解:清胃火以肃肺气之热，滋胃津以润五脏气之燥，祛湿热以防下损肝肾，补运脾胃以资气血之源，可见并非1味言补也。

3.2 “独取阳明”之“独”并非“独一无二”之意

考历代医家著作，许多著者将“独取阳明”理解为“惟独”之法，如张志聪云:“诸痿独取于阳明”;陈士铎也说:“痿证……自宜专治阳明胃火。”此等均有失经旨原义。综合诸家所论，笔者认为以张景岳所解较为可取。张氏认为要理解“治痿独取阳明”必须结合参考《灵枢·根节》的观点，在该篇中将太阳、阳明、少阳三者相提并论:“太阳为开，阳明为合，少阳为枢，故开折则肉节渎而暴病起矣。故暴病者取之太阳……合折则气无所止息而痿疾起矣，故痿疾者取之阳明……枢折则骨繇而不安于地，故骨繇者取之少阳。”其中暴病者独取太阳而不取阳明、少阳;痿疾者则独取阳明而不取太阳、少阳;骨繇则独取少阳而舍太阳、阳明。由是观之，《痿论》所谓“论言……独取”，实乃肇始于《灵枢·根节》的“痿疾者取之阳明”一论，而并非指治痿证仅独取阳明，何况痿证具有复杂的病因病机，仅“独取”阳明恐难应对诸多纷繁的症情。故“痿论”又提出:“治之奈何?各补其荥而通其俞，调其虚实、和其逆顺，各以其时受月。”是教人临证时要针对痿证之虚实，或刺其荥穴以补其气，或刺其俞穴以通其气，并且还要根据不同的时令，在各脏腑受气的时节治疗相应五体的痿证。

总之，治疗痿证既要重视阳明，又须结合其他脏腑经络的具体情况“因时”治疗，辨证论治，才符合《内经》的旨意。