医院层面上缩短平均住院日研究进展

■ 林 萍 孙运波 侯 英 牟伟益 徐 铭 张彦琼 张 云

平均住院日管理是一项需多方参与的复杂系统工程[1]。多年来，我国医院管理者一直从不同角度和层面开展了对平均住院日的研究[1-8]，这是社会的需要，也是医院自身管理的需要。本文拟对我国医院层面上缩短平均住院日方面的研究进行梳理，以供医院管理者在平均住院日管理和研究方面参考。

1 缩短平均住院日的意义

缩短平均住院日的意义众多，可以从医院的外部和内部两方面来看：

1.1 缩短平均住院日的外部意义

缩短平均住院日，可以适当缓解看病难的问题；患者住院时间短，均住院费用降低，减少政府用于民众的医疗费用开支。可有效利用卫生资源，缓解医疗供需紧张的社会矛盾。

1.2 缩短平均住院日的内部意义

缩短平均住院日，可使医院在实现资源成本最小化的同时，达到医院综合效益最大化。患者住院时间短，床位周转加快，在固定床位下出院人数增加，提高了医院的运营效率。重要的是缩短平均住院日，可带动管理体制、管理模式、管理水平上的提高，同时也带来运行机制、服务结构、医疗质量、分配制度等方向的改革，促进医院的可持续发展。

2 平均住院日的影响因素

要缩短医院的平均住院日，首先必须分析影响其平均住院日的因素。有的学者从控制的角度分析，将平均住院日影响因素分为可控因素和不可控因素[4-5]；而有的学者从因素的属性角度，将平均住院日影响因素分为社会因素、临床因素、管理因素、学科因素等[6]。本文研究医院层面上缩短平均住院日，因此从医院外部因素和医院层面因素进行分析。

2.1 医院外部因素

2.1.1 社会因素。从文献资料分析可知，众多研究者得出的一致结论是缩短平均住院日措施与我国医疗保障制度和政策存在的缺陷有关。一般来说，公费、医保患者的平均住院日都要比自费患者的平均住院日长，表明不同医疗模式在一定程度上影响患者的平均住院日。

2.1.2 患者因素。患者本身的一些特征也会影响平均住院日，如年龄、性别、病种、疾病严重程度等都会对平均住院日有一定的影响。

2.2 医院层面因素

医院层面的影响因素很多，主要包括医院本身的管理和制度问题、医护问题、医技科室与临床科室配合问题等。同时还有患者方面的因素，例如患者家属对医生的不信任，患者主动要求延长住院时间等，这些都会使平均住院日延长。

3 缩短平均住院日的研究进展

很多医院管理者在缩短平均住院日方面做了很多尝试，尽管角度和层次不同，但他们的目的都是相同的，通过缩短平均住院日提高医院运营效率。随着对平均住院日认识的深入和我国医院管理者管理水平的提高，近年来我国医院管理者采取的缩短平均住院日措施也在不断变化。

3.1 通过改变单个影响因素来缩短平均住院日

应该说初期的措施主要还是一种被动的措施，例如建立平均住院日考核指标、缩短术前住院日、缩短检查等候时间等等，是一种由结果到原因的后推式查找措施，将住院日作为一个单独的过程割裂开来，从各个被分割的单元寻找措施以求缩短时间[7]。这些措施虽然可以在短时间内提高某些病种的住院时间，但长期来看并不能从根本上改变医院本身管理体制上存在的弱点，也达不到管理者们以缩短平均住院日为手段提高医院运营效率的初衷。

3.2 强化医疗质量管理

随着2005年卫生部提出开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动，有效地推进了医院的医疗质量管理工作。医疗质量管理是一个完整的质量体系，分为基础质量管理、环节质量管理和终末质量管理。其中基础质量管理包括医疗资源和人力资源管理，是质量结构的核心，质量流程的源头，质量品质的保证。而环节质量涉及医疗活动的全过程，是医疗质量管理的关键。实践证明，医疗质量管理，特别是环节质量管理，是有效缩短平均住院日的重要手段。实践中，医院管理者加强医疗质量各环节的管理，从人员素质到设备引进，从强化科室管理到开展新技术新业务，均为有效缩短平均住院日奠定了基础。结果表明，通过强化医疗质量管理，出院人数、病床周转人次增加，平均住院日缩短。但是，只有在确保医疗质量和患者安全的前提下，才可能高效完成诊疗的全过程，从而有效缩短平均住院日[8]。

3.3 改善和优化服务流程和工作流程

医院为患者服务，从根本上说是一项服务的过程，如何更好的改善和优化服务流程，是缩短平均住院日的有效途径。这种流程管理的思想认为影响平均住院日的因素涉及医院的方方面面，医院内部管理水平的影响因素包括质量管理和运营管理。在质量管理的基础上引入运营管理思想反映了医院管理者管理思想的提高。例如有些管理者引入精益管理[9]，以项目的形式对部分医疗服务流程进行改善，取得了很好的效果。精益管理就是产品或服务的提供者从客户的角度定义价值，通过把非增值性活动与增值性活动区分开来，尽量减少非增值活动，最终达到每个步骤都能够为流程创造价值的目的。简单地说，就是最大限度地降低浪费，来为顾客创造更多价值的一种管理工具。通过推进医院网络化建设，完善网络预约和传送报告，提高医技科室工作效率，解决缩短平均住院日的瓶颈问题。精益管理涉及到医疗服务的每个环节，使得每个部门都能统筹管理、密切配合，从而使得信息网络的畅通，激励与制约机制的加强，并且充分调动广大职工的积极性，而平均住院日的缩短成了水到渠成的结果。

3.4 新型医院管理理念

近年来，有研究者开始采用新型医院管理模式和理念。如：优势科室重组、六西格玛管理、临床路径管理等来研究平均住院日管理。同时，有的研究者已关注到合理用药、合理检查、健康教育以及出院宣教对平均住院日的影响[2]。

4 有效缩短平均住院日的具体措施

4.1 实行住院床位统一调控

根据病床使用情况，建立符合信息时代要求的数字化医院管理平台，及时调整床位的分配比例，并依据各科室具体情况制定病床使用率的上下限指标，将指标完成情况列为综合目标管理责任制的重要指标。此外，可参照国外的做法，设立床位协调部，由专人负责全院床位的协调，实行全院床位由医院调控。

4.2 提高各部门工作效率

住院流程中的环节往往是影响床位有效周转的瓶颈，只有解除瓶颈的制约才能真正达到管理的目标。院际间互认检查单、同级医院之间达成检查报告的互相确认，可以避免重复检查，减少卫生资源的浪费和减轻患者的负担。而减少重复检查的时间，对缩短住院天数起到立竿见影的作用。着力缩短预约检查时间和报告时间，提高手术室的利用率。缩短手术前平均占用病床日与术后的住院时间，从而降低无效或低效住院日。

4.3 减少医院感染的发生率

术后并发症往往会延长患者的住院时间，并由此加重患者的心理和经济负担。因此，控制医院感染、减少患者术后并发症是医疗质量管理的重要内容。各科室应严格执行无菌技术操作规范和消毒隔离制度，医院应确定重点监测部位和场所，安排专人调查医院感染和合理使用抗生素的情况。

4.4 开展新的诊疗技术，优化诊疗方案

积极开展新技术、新项目，提高临床医务工作者的业务能力和医院信息化水平。集中精力创新和发展医疗技术，提高手术疗效。

4.5 进行必要的激励惩罚措施

以缩短平均住院日为目标，对相关环节的责任科室员工给予充分激励，实行以科室管理、医疗质量、医疗安全、经济效益为主要内容的科主任综合目标责任制。

4.6 严格遵守医院各项规章制度

三级查房制度、会诊制度、术前讨论等医疗工作核心制度和麻醉复苏、各种临床医疗护理技术操作常规等的贯彻执行情况，均影响到患者诊断和治疗的及时性与效果，进而影响患者住院天数。

4.7 实施临床路径的管理

临床路径是在患者从入院到出院的每一个诊疗服务过程中，通过规范医护人员的医疗行为，设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排患者检查和治疗时间，然后进入标准化的、医务人员认可的治疗和管理程序。通过临床路径的管理，可以减少一些不必要、不合理的诊疗行为，增强诊疗活动的计划性与合理性，从而达到缩短平均住院日、降低患者费用的目的。

随着卫生系统医疗改革的不断深入和患者需求的不断提高，缩短平均住院日已成为医院管理者密切关注的问题，如何科学、合理的降低平均住院日，需要医政管理者认真思考和应对。应该说，缩短平均住院日已经成为我国医院管理者提高医院运营效率、改善医院管理文化的必然结果，许多管理者做出了很多有益的尝试，但我们还应该看到，由于在管理理念服务理念上的不同，像服务流程和工作流程优化、医院信息化建设等方面在医院管理中还处于初步阶段，而涉及到一些体制因素如：组织结构与组织运作的变革方面，医院管理者做出的探索还是较少。

[1]刘晓光.缩短平均住院日是一个系统工程[J].医院院长论坛,2008,5(1):18-19.

[2]杜于茜,朱成楚,梁军波,等.应用六两格玛方法缩短医院平均住院日[J].中国医院院长,2006,(16):45-46.

[3]陈仲强.合理缩短平均住院日提高医院科学管理水平[J].医院院长论坛,2007,4(15):16-19.

[4]林玲玲,蔡雪玉,林新.平均住院日分析与对策[J].中国医院统计,2006,13(4):371-372.

[5]金兰.影响平均住院日可控因素的分析[J].中国卫生统计,2000,17(6):356.

[6]张璋,罗明.影响平均住院日因素的调查分析及对策[J].广西医学,1999,21(3):593.

[7]郑柏杰,丁枭伟, 吴小青,等.强化医疗质量管理 有效缩短平均住院日[J].中国医院,2009,13(2):39-42.

[8]耿仁文,朱宏,廖四照,等.运用精益理论研究影响平均住院日因素[J].中国医院,2008,12(10):55-57.