复发性甲亢的再次手术治疗

2010-02-17 19:03包铁军周红宇
中国医药导报 2010年12期
关键词:上极腺体单侧

包铁军,周红宇

(黑龙江省海伦市人民医院,黑龙江省海伦 152300)

术后复发的甲亢原则上以非手术治疗为主[1],但部分病例腺体肿大明显,症状显著,难以控制,不得已再次手术治疗,笔者收集了本院1998年9月~2008年8月再次手术的甲亢患者17例,现将资料汇总如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组17例,男3例,女14例;年龄27~42岁,平均35.2岁;原发性甲亢15例,结节性甲状腺肿继发甲亢2例。均为初次手术后0.5~5年内再次出现甲亢症状,经临床、超声、同位素、甲状腺功能检查确诊。12例有1年以上内科治疗史,病情难以稳定,不能恢复工作;3例经药物治疗后白细胞持续降低,肝功能异常,不能继续服药;2例行放射碘治疗后复发。再次手术与初手术相距时间3~8年。

1.2 治疗方法

全组均行手术治疗,手术前所有病例均行规范药物准备,为时8~12周,无快速准备者。麻醉方法:全麻3例,颈丛阻滞12例,基础+局浸麻醉2例。行双侧甲状腺大部切除术11例,单侧大部切除术2例,单侧全切除3例,单侧大部切除+对侧部分切除1例。

2 结果

全组无死亡病例,术后近期恢复良好,并发喉上神经功能失常1例,饮水呛咳,为临时性,于3个月内恢复;甲状旁腺功能低下者2例,表现为手足麻木,为暂时性,经补充钙剂,于2周内恢复。术后4~8周内复查甲状腺功能者12例,均在正常范围内。术后随访8例,时间为1~3年,无复发者。

3 讨论

3.1 手术适应证的选择

本病手术指征如下:经系统内科治疗或放射碘治疗,效果不佳或病情反复发作者;腺体肿大显著或有压迫症状者;结节性甲状腺肿复发;患者对药物、放射治疗有明显不良反应,难以为继者。术前须行系统药物准备,本组17例均采用经典方法准备,术前控制BMR<15%,HR<85次/min。

3.2 麻醉与入路的选择

多数病例采用颈丛阻滞麻醉效果满意,腺体巨大考虑气管受压严重者,可采用全身麻醉,本组少数病例使用基础+局麻,亦能完成。复发性甲亢原则上应尽量采用原手术切口,可在原切口的基础上向两侧适应延长,以便正确辨认颈阔肌深面的疏松组织间隙。游离上、下皮瓣后,应避免从正中切口入路,以免损伤气管。有多种侧方入路方式可供选择,从胸锁乳突肌与带状肌间隙入路可以很方便地到达甲状腺的侧后方,可使多数病例避免切断带状肌群而获得较好的显露;亦可于腺叶前方分开带状肌,直接显露腺叶,腺体巨大者应切断带状肌。

3.3 腺体的处理与技巧

由于前次手术造成的局部变化,再手术时腺体常无完整包膜,且与周围组织分界不清,无明显间隙,因此游离甲状腺时不可操之过急,应采用包膜解剖法(capsular dissection)[2],紧靠腺体表面操作,由浅入深,先易后难,循序渐进。注意血管的位置、走向可能发生变化,操作宜精细,止血必须彻底确切,尽可能不要做大块的结扎。

3.4 手术方式

应根据局部表现及前次手术情况灵活决定本次的手术方式,本组大部分病例前次手术在二甲以下医疗机构施行,术中发现前次手术极不规范,甲状腺各主要血管均保存完好,部分病例甚至峡部完整,故本次手术按技术常规行规范大部切除。单侧复发者,根据对侧情况决定患侧切除范围,如对侧大小正常,可行患侧次全切除;对侧较大者,可行患侧腺叶切除,对侧完全保留或部分切除。术前须常规行甲状腺超声扫描,了解评估甲状腺大小,加上术中探查正确判断体积,恰当地决定保留正常的甲状腺组织的量,以避免术后发生甲状腺功能低下,通常保留4~6g,可根据甲状腺的比重(1.06 g/cm3)来评估保留腺体的重量[3],或准确称量切除组织的质量,对照决定保留的量。

3.5 并发症的预防

3.5.1 保护甲状旁腺再次手术时损伤或误切甲状旁腺的可能性较大,其发生率为1.5%~33%[4],可导致术后低钙血症性抽搐。由于前次手术的原因甲状旁腺位置常常发生变化,多向外向前移位,再次手术应注意此变化,仔细辨认,尽可能多地保存侧方和背侧的被膜,避免甲状旁腺被误切。有研究证实甲状腺的血供主要来自甲状腺上动脉,约42%的甲状腺上下动脉间有吻合支[5],所以结扎动脉后,要尽可能保留其后部的基底与被膜,不结扎下动脉主干,以免造成残留腺体的血供不足进而影响甲状旁腺的功能。切下的标本要仔细检查,如发现误切了甲状旁腺,应细致完整地将其取下,移植于胸锁乳突肌内或胸骨前以及胸大肌内,效果良好,大都能在2周内恢复功能。

3.5.2 避免喉返神经损伤 再次手术时由于局部组织的粘连、腺体的压迫和瘢痕的收缩,喉返神经的位置已经发生了改变,容易损伤,据报道其发生率在20%左右。避免喉返神经损伤的关键在于解剖层次要清楚,熟悉喉返神经的位置,了解变异,操作细致,切忌盲目钳夹。由于前次手术造成的局部变化,再手术时喉返神经的显露变得更为复杂,因此笔者不主张常规显露喉返神经,亦不必结扎甲状腺下动脉主干,而是采用囊内法仅通过内被膜间隙分离甲状腺下极,紧贴甲状腺表面切断结扎甲状腺下动腺的分支,本法安全有效,全组无术后声嘶者。

3.5.3 避免喉上神经损伤 初次手术时喉上神经的损伤即不少见,再次手术喉上神经的位置可能更加贴近上极,因而操作时要用牵引线将腺体上极尽量向内下方牵引,用小纱布或剥离子沿上动脉向上钝性剥离血管周围的结缔组织,使之清晰分离,孤立上动脉,靠近腺体处理血管。上极延伸过高的,可保留部分上极腺组织,不必过分追求上极处理的“完美”,以免盲目钳夹损伤喉上神经。

术后密切监测生命体征,注射地塞米松预防甲亢危象,根据心率情况定时服心得安,及时发现手足麻木等并发症并予对症处理。

[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,1999:819.

[2]常春雨,倪志才,李连清.甲状腺再手术74例分析[J].中国临床医生,2006,34(7):32-33.

[3]梁朝旭.复发性甲亢的外科手术治疗[J].国际医药卫生导报,2007,13(10):59-61.

[4]解国琦,菊峦,谭保斌.急症手术前严重并存疾病的处理及再手术[J].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1996:148-150.

[5]曹金泽,马东白.甲状腺再手术[M].实用外科杂志,1995,13(2):107-110.

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