鼻内窥镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术治疗分析

孙淑君

（河南省新乡市第二人民医院耳鼻喉科，河南新乡 453000）

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤（nosal inverted papilloma，NIP）是一种鼻腔常见的真性上皮良性肿瘤。NIP其特点是肿瘤呈弥散性生长，上皮向基质内呈乳头状增生，易破坏周围组织和骨质，与鼻息肉和出血性息肉易混淆。如根治不彻底，术后易复发，且具有恶变倾向[1]。为探讨鼻内镜手术治疗NIP的临床效果，现将我院2006年10月～2009年3月收治的31例NIP患者的临床资料总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组NIP患者31例，男22例，女9例；年龄32～68岁，平均47.5岁；病程1～4年，均为单侧发病。主要症状：鼻塞31例，涕中带血15例，脓涕13例，头痛8例，嗅觉减退6例。CT扫描示患者鼻腔鼻窦密度均匀增高，上颌窦病变多与鼻腔相连，上颌窦自然开口扩大，内侧壁骨质吸收或消失。31例NIP患者按Kroues方法分级[2]：Ⅰ级3例(限于鼻腔)，Ⅱ级23例(限于筛窦、上颌窦内侧上部)，Ⅲ级5例(限于上颌窦外侧、下部、额窦、蝶窦)。

1.2 方法

结合术前CT、前鼻镜及鼻内窥镜检查，明确病变部位及范围，根据NIP临床分级选择合适的麻醉和手术方式：①Ⅰ级及Ⅱ级病变者在表面麻醉+局麻下行鼻内镜手术：术中切除钩突和筛泡，鼻内镜下应用微波及电凝沿基底周缘电凝，尽可能完整的切除肿物及可疑病变组织。病变累及鼻窦者，行鼻窦开放，彻底切除肿物，并祛除肿物基底骨膜。肿物位于鼻中隔者行同侧肿瘤、黏软骨膜及骨膜中隔软骨切除术。中、下甲病变者行中、下甲部分及全切术。②Ⅲ级病变者在全麻下行鼻内窦镜+柯陆氏术：先行柯陆氏术，凿开上颌窦前壁，鼻内窥镜下彻底清除上颌窦内病变，电凝或微波灼烧肿瘤基底及距肿瘤边缘5 mm范围。若内侧壁见肿物则行上颌窦内侧壁切除+下甲切除术，鼻内镜下开放全组筛窦，去除可疑病变的黏膜，创面以电凝及微波处理。术毕用膨胀海绵纱条填塞鼻腔，上颌窦腔用碘纺纱条填塞。术后2～3 d分次抽出鼻腔膨胀海绵，联合柯陆径路术者同时取出窦腔碘纺纱条。

术后6个月内按鼻内镜术后常规要求换药，术后第1个月每周1次，第2～3个月每2周1次，第 4～6个月每 3～4周1次。每次换药均在鼻内镜下操作，及时清理干痂、新生肉芽、息肉样和肿瘤样组织，并保留窦口开放，以促进术腔上皮化。6个月后根据患者术腔恢复情况，每3～6个月行鼻内镜下复查1次。

2 结果

本组31例NIP患者均彻底切除肿瘤，无一例出现并发症，术后症状均基本消失。随访1～6年，平均3.5年。30例恢复良好，术腔上皮化，无复发和恶变；1例Ⅲ级患者术后3个月复发，部位为筛窦外侧壁，于鼻内镜下局麻完整切除肿瘤，并用电刀局部烧灼。术后随访2年，未复发。

3 讨论

NIP是一种临床上较为常见的鼻腔鼻窦良性肿瘤，多发于中年男性，好发于鼻腔外侧壁、筛窦及上颌窦，偶有原发于额窦、蝶窦。NIP常单侧发病，无特异性CT表现，以鼻腔外侧壁中鼻道区域为中心呈膨胀性生长，易侵及鼻腔、上颌窦及筛窦，骨质多呈膨胀性受压吸收、破坏。

手术切除是治疗NIP最有效的方法。由于鼻腔鼻窦结构复杂，传统多采用鼻侧切开术、上颌骨截除及面中部掀翻术等方法，但术中出血量大，影响术野，且手术损伤性大，影响鼻腔生理正常功能，降低了患者的生活质量。NIP手术目的是完整切除肿瘤，防止和避免了术后复发。

与传统手术方式相比，鼻内窥镜手术进路短，视野宽，便于操作；鼻内窥镜投射角度大，图像放大清晰，能较准确判断肿瘤来源及范围。术中控制性低血压技术减少了术中出血，使手术视野清楚。能全面了解窦内病变程度、范围和各窦壁的情况，以确定手术范围，有助于彻底切除肿瘤；手术时间短，创伤小，出血少，痛苦轻，术后恢复快；面部不留手术瘢痕，患者更易接受；手术能保留鼻腔鼻窦功能正常的结构和粘膜，有利于术后鼻腔功能恢复[3]。

NIP手术成功的关键是定位出肿瘤的附着点及肿瘤范围，因肿瘤易侵犯其下方的黏液腺和骨膜，手术时须切除骨膜。对于局限于中鼻道、筛窦、上颌窦口周围的KrouseⅠ期和Ⅱ期病变者，采用鼻内镜下经鼻腔手术可以达到彻底切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的目的。但对于Ⅲ期和Ⅳ期病变，如肿瘤累及上颌窦下壁或顶壁者，此时鼻内镜术野可能会形成盲区，以及手术器械不能达到病变部位，以至于难以彻底切除病变组织，可在行鼻内镜手术的同时结合柯陆氏术治疗[4]。术中瘤组织残留或种植可能导致复发，因此，术后以电凝及微波对创面可疑肿瘤残留处进行烧灼，并用大量生理盐水冲洗术腔，从而可减少肿瘤残留和种植的可能性。本组Ⅰ级及Ⅱ级病变者在表面麻醉+局麻下行鼻内镜手术，Ⅲ级病变者在全麻下行鼻内窦镜+柯陆氏术。31例NIP患者肿瘤均彻底切除，无1例出现并发症，术后症状均基本消失。

综上所述，鼻内镜下手术切除NIP疗效确切，手术时间短，术野清晰，损伤小，出血少，肿瘤切除彻底，并发症少，无面部瘢痕遗留，患者痛苦少，术后复发率低，值得临床推广应用[5-10]。

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