小儿上消化道异物的内窥镜治疗

何茜萌 ，李衍军 ，艾金刚

（1.湖南省郴州市第一人民医院中心医院，湖南郴州 423000；2.中南大学湘雅医学院，湖南长沙 410013）

上消化道异物在儿童病例中屡见不鲜，多由不小心吞食杂异物造成。钱币、扣子、塑料小玩具等都是常见的被误吞的物品。此类事故在2～7岁的幼儿中最易发生，事故中被误吞的物品当不能迅速拿出或者在没能作出合理的处理情况下可能造成阻塞消化道、出血或急性炎症等，甚至会造成患儿死亡。所以当出现上述事故时要及时采取措施。随着内窥镜的不断改进，成人内窥镜同样适用于儿童患者。我院于2002～2009年取出小儿上消化道异物54例报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

小儿不当吞食造成消化道异物的54病例中，36例男孩，其余18例为女孩。年龄 2～13岁，其中2～5岁 18例，5～7岁20例，7～10岁11例，10～13岁5例。 小儿不当吞食至到院行检查时间最少120 min，长则达4 d以上，其中小于12 h 23 例，12～24 h 17 例，24～48 h 11 例；48 h～3 d 3 例。

1.2 临床特征

吞食异物的患儿多表现为哭闹不安、烦躁、厌食等；同时也常见少数患儿有轻重不同的疼痛，多体现为胸骨后部位。本54病例中轻微呼吸困难，且吞食困难并有异物感和胃部不适的有3例，另出现呕吐且有少量呕血的2例。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 首先要仔细问清患儿吞食异物的确切时间、物体尺寸、形状、材质等指标，并通过检查精确异物所在的位置，探讨内镜手术治疗的可能性。主治医师应争取到患儿的配合治疗，所以在术前要积极主动地和吞食异物患儿谈心、交流，因患儿年龄较小，要多给他们鼓励，消除儿童的惧怕心理，对年龄较小及不配合者，同麻醉科及时联系，以确定治疗时间。同时针对手术中、术后可能出现的并发症，因此在术前必须向家长或者监护人详细讲解，解释清楚，让家长理解并在手术知情同意书签名后才可实施手术以避免手术风险。

1.3.2 器械准备 手术设备可使用成人电子胃镜和小儿纤维胃镜等，结合吞食物的性状，作好术前的各项准备工作，如把可能用到的抓取设备：各类手术钳如鼠齿钳，“V”字钳等还有圈套器、网篮取物器等。有时如有条件可先做体外模拟试验。

1.3.3 麻醉方法 如果遇到年龄较大或者较配合的患儿应首先在咽部喷洒3～5 ml的2%利多卡因或口服5～10 ml的利多卡因胶浆于胃镜检查；而如果因岁数较小且由于某种原因患儿不配合检查，那么应由麻醉师对患儿采用全身麻醉方式。

1.3.4 人员配备 手术操作时务必最少有3～4名医务人员在场，一般包括操作医师1名，助手2名，其中1名对吞食患儿生命体征进行观察并保持患儿体位；另一名协助操作医师完成异物的取出，如需由麻醉师对患儿采用全身麻醉方式，应配麻醉师。

1.3.5 操作要点 内镜在进入消化道时务必要缓慢柔和，注气少。发现异物后，为充分暴露异物，尽量吸进周围的黏液。根据异物的性质、大小，选取适宜的器械将吞食异物套牢或钳紧，使异物最大限度与内镜前端紧临，并且异物的最大直径顺延消化道的轴向，退镜要慢慢进行。当内镜与异物退至咽喉部位时，为使异物顺利取出，手术时在助手协助下使患儿头部应尽量后仰，当把尖锐异物取出后，要注意观察黏膜有无损伤情况，以免留下手术隐患。

2 结果

本例中胃镜在52病例中都顺利进入，在手术实施前后都没有出现呼吸困难和咽部黏膜损伤等意外病例，手术顺利。行胃镜检查发现：吞食异物在食管中的有30例，其中上段有6例，下段24例，其余在中段。手术54例中，通过内镜顺利取出52例，比例高达96%，剩余2例因各种原因失败。顺利取出的52例中47例没有任何并发症发生，另有5例取出后有食管黏膜损伤，程度为轻度和中度。严重并发症如大出血、穿孔、窒息等在术中无一例发生。异物数量52例中取出的都为1件，硬币占最大多数，竟然高达29例；其他如扣子3例，戒指2例，水果核2例，针、电池、吊坠、拉链各1例；其他各类有13例。

3 讨论

3.1 吞食异物病因分析

少年儿童天性活泼好动，有较强的好奇心，生活经验不足，缺乏对事物的辨别力，因此是导致小儿上消化道异物的主要的原因，鲜有因故意吞入，或因食管、贲门疾病引起者，在病因上与成人上消化道异物有着明显的不同[1]。一些幼儿总习惯把随手捡到的物品放入口中，极易吞下造成异物；也有些小儿平常吃东西时常将食物的果核、鸡骨鱼刺等东西吞下；更有一些孩子有不良的习惯喜欢把一些小玩具钱币等东西放入口中，玩时高兴不小心就把这些东西吞入口中，造成异物。有统计显示吞食异物的病例男孩多于女孩(本组男孩也高达67%)，这与男孩调皮好动应有密切关系。

3.2 吞食异物病例的诊断及处理

小儿上消化道异物应本着尽早就诊的原则，小儿上消化道异物一般在通过临床症状、病因病史和X线检查后都能查出，最后经内镜检查确诊。在传统治疗方法中多采用外科手术或等待自然排出异物，这对小儿来说危险系数大、疼痛、并易造成各种并发症[2]。小儿吞食造成的消化道异物实践中一般很少采用上消化道钡餐造影术，因钡餐造影术会影响到后续的胃镜检查结果，从而使消化道异物取出时间推迟，造成不良后果。确诊消化道异物后不必等待其由消化道功能排出或通过食用纤维性食物的方法促其顺利排出。因为如果吞食物在消化道停留时间过长的话，会使今后从胃内镜取出变得难度增加；另一方面更会使患儿的危险性大大提高，本例报告中有2例失败，其原因就在于尖锐异物缝衣针和枣核在消化道停留时间达2 d以上，时间过长造成异物两侧均插入食管黏膜内,形成局部糜烂出血等严重后果，最后不得放弃取出治疗，以避免以穿孔大出血等并发症产生。虽然内镜取出异物安全性、成功率高，但为了减少不必要的医疗纠纷，在术前务必同患儿的监护人做好沟通、交流的工作，将手术前后可能出现的并发症向家长或其监护人讲清楚，以使其了解手术中不可避免的风险，只有当家长签字署名，取得家长的同意后方可手术。

3.3 麻醉配合

内镜治疗小儿因吞食造成消化道异物的前提无疑是保证患儿的绝对安全，而小儿年龄较小，其配合治疗情况，小儿治疗前后的反应，小儿的耐受强弱与及胃镜检查的安全性密切相关[3]。该手术成功的要点在于因人而异，根据患儿各自的特点，即前述的少儿年龄和耐强弱采取不同的麻醉方法。合适的麻醉可改善患儿咽喉部及贲门部肌肉性能，使其更加松弛，为后续异物取出手术提供必要的条件。对于患儿麻醉的强度，一般年龄大的应尽量采用喉部麻醉，其条件为教导使患儿配合手术治疗，可避免全身麻醉带来的手术风险，相反如果少儿因各种原因手术中不可能给予配合则必须实行全麻，以避免手术风险。手术成功的另一个关键是主治医师的技术娴熟，动作轻柔及助手的默契配合，要根据不同的异物采用不同的抓取器械：圈套器、鳄嘴钳主要用于抓取长条形的异物，鼠齿钳一般用于夹取扁平异物，当然网篮网取也能取得相同效果；另外球形异物也多采用网篮取出。取出异物的步骤是，助手协助患儿头部后仰，当异物经咽部时，尽量使口咽部与喉咽部呈一条直线，同时另一助手牢固抓紧异物，将异物小心拿出，防止再次掉落，进入呼吸道内；阻力较大时缓慢持续牵拉，旋转镜身常可取出异物，异物钳夹要牢固，避免退镜时异物松脱，造成窒息等并发症，给患儿造成更大的危险[4]。

3.4 牵挂配合

向外牵拉异物时，切忌粗暴，最好边牵拉，边加大充气，使消化管扩张，这样既可避免异物被卡住，又可防止消化管的损伤。

3.5 术后处理

术后采用全身麻醉的患儿在苏醒后应在工作人员的监护下由监护人带回；如果发现有并发症或者医生疑似可能有并发症的，必须留院观察。当然如无任何并发症患者并且采用喉部麻醉就无需特殊处理。

采用咽部麻醉且无任何并发症者无需特殊处理，采用全身麻醉者应在麻醉师的监护下待其苏醒后由家长带回，有并发症或怀疑可能发生并发症者，应留院观察。

[1]张西亮.小儿胃镜检查时耐受性与安全性的临床研究[J].中国内镜杂志,2002,(10):54-55.

[2]许国铭,沈洁,李兆申,等.小儿上消化道异物的内镜处理[J].中华儿科杂志,1996,34(5):304-305.

[3]钟志荣.急诊内窥镜检查对小儿上消化道出血诊断探讨[J].成都医药,1996,22(1):5-6.

[4]蒋丽蓉,许幼如，陈惠芳，等.应用内镜介入治疗儿童消化道异物[J].中国内镜杂志，2002，(8):4-6.