骨科高龄患者手术风险因素的临床分析

曾湘林

（广东省惠州市第四人民医院，广东惠州 516000）

越来越多的研究资料表明，骨科高龄患者手术后出现并发症和死亡的发生率均远远超过中青年骨科患者。因此，对骨科高龄患者进行手术风险评估及分析具有重要意义。现以2007年12月～2009年1月我院治疗的65岁以上各类骨科手术患者58例为例，具体分析情况如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者共 58例，男 39例，女19例；年龄65～92岁，平均78.3岁。各类骨折36例，脊柱疾病12例，关节置换及矫形7例，其他疾病3例。以上所有病例均在我院或同级医院进行过确诊并出现1种或多种慢性病。其中，高血压38例，呼吸系统疾病16例，冠心病10例，心律失常9例，糖尿病1例，肾功能不全15例，神经系统疾病1例，肝胆疾病2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术种类 手术种类共有四肢骨折内固定、脊柱骨折内固定或椎管减压手术、人工关节置换、截肢、恶性肿瘤、其他手术；以上手术病例具体人数依次为33例、11例、6例、1例、4例、其他手术3例。

1.2.2 评估方法 骨科高龄评估方法的主要依据是参照杨运发等报道的资料，评估的主要标准是患者的年龄、血压、胸片、心电图、肝功能、肾功能、屏气试验、营养状态、空腹血糖、水电解质平衡情况、动脉血气分析、伤前活动状态等进行综合评估。65分以上为高分组，65分以下为低分组。

2 结果

处于高分组的患者共44例，其风险评估分值的范围是65.0～96.5分，平均80.5分。年龄范围65～92岁，平均80.2岁。有6例患者术后出现不同的并发症，并发症发生率为13.6%，2例患者出现呼吸系统并发症，1例出现心血管系统并发症，此外，出现水电解质代谢紊乱、脑血管系统并发症、消化道出血各1例。1例患者在住院期间死亡，死亡原因为消化道应激性溃疡大出血，死亡率为2.2%。

处于低分组的患者共14例，其风险评估分值范围是45.0～64.5分，平均58.5分。年龄范围68～91岁，平均83.4岁。有8例患者术后出现不同的并发症，并发症发生率为57.1%，3例患者出现呼吸系统并发症，且出现心血管系统并发症和脑血管系统并发症的患者各有2例。此外，1例患者出现电解质代谢紊乱。3例在住院期间死亡，死亡原因有：心肺功能衰竭1例、脑血管意外1例、消化道应激性溃疡大出血1例，死亡率为21.4%。

3 讨论

3.1 手术风险因素与不良预后结果的关系

3.1.1 心肺功能对老年患者手术预后的影响 造成老年患者手术不顺利的最大障碍是心肺功能不齐全。当人到达成年阶段后随着年龄的增长，心脏搏出量每年以1%的速度递减，到65岁时心脏搏出量只有25岁时的60%，因此心肌缺血成为了老年人最常见的疾病。为弄清楚非心脏手术对心功能不全患者到底会产生多大的威胁，Goldman将有关因素进行了详细的评分。评分标准则根据危险因素总分而定，总分为26分的患者，只需要进行确实危及生命的手术；总分为13～25分之间，术前需要与心脏科医师商量讨论科学的治疗方案，考虑进行择期手术；对于总分＜13分的患者而言，其手术的危险性较小，可以采取多种手术进行。用力肺活量和1秒率在肺功能评估指标中的作用是最有预测价值的。关于伴有心肺功能不全的老年患者能否进行外科手术这一问题，治疗医师应该从外科疾病、心肺疾病这两个方面考虑，先对机体的威胁进行权衡，再决定是否手术。本组有4例死亡，1例患者死于心肺功能衰竭；另外，3例患者出现心血管系统并发症，5例患者出现呼吸系统并发症，无论是死亡还是并发症都与患者的心肺功能异常有着密切的关系。

3.1.2 术前体能状态对老年患者手术预后的影响 患者的心肺、营养等全身情况可以通过体能状况的好坏综合反映出来，计算代谢当量（mitabolic equivalents，METs）是目前临床上最常用的方法。国外研究结果显示，＞7 MET表明围术期风险发生率低，体能良好；4～7 MET表明有一定发生率，体能中等；＜4 MET，则手术风险明显增加。体能评估的预测价值几乎超过了心血管辅助检查的作用，以及既往心血管用药史对手术风险的评估意义。Reilly等研究显示，对于那些术前运动能力差的患者，会出现多种围术期并发症、心肌缺血、其他心血管并发症，后两者出现的比较多。对于带有合并糖尿病、心绞痛、心电图病理性Q波、心功能不全代偿期等危险因素的患者，在手术进行前需要格外注重体能评估。根据本组出现死亡及严重并发症的患者术前体能状况均较差这一情况可以判定，体能评估是衡量老年患者手术的一种具有实际意义的方法。

3.1.3 意识状态对老年患者术后的影响 对于老年患者术前神经系统的功能情况可以通过意识来反映，就意识状况的评估方法而言，目前主要的依据包括了认知力、定向力、注意力和命令反应能力。术前出现脑神经功能异常的老年患者，往往术后的病情会更加严重，具体表现为谵妄或急性精神错乱。医学专家调查统计，脑神经功能异常是影响老年患者死亡的重要原因，其发生率占10%～15%。而导致脑神经功能异常的原因比较复杂，大多数与创伤及手术的打击有关，患者需要尽早采取有效措施以避免死亡发生。另外，还有学者认为身体的器质性改变也有可能引起意识异常，比如：电解质紊乱、代谢异常、维生素缺乏等症状，造成老年患者的认知障碍随年龄增长而加重，以及因围术期应激状态而趋于加速进展的原因比较多，目前初步估计可能同术前神经系统功能减弱、耐受性差、创伤及手术所引起脑部供血减少有关。

3.1.4 老年患者慢性肾功能不全对术后的影响 虽然慢性肾功能不全对手术造成的影响不会很严重，然而肾功能不全对手术患者的预后却会造成明显的影响。特别是老年患者肾脏的功能与年轻患者相比较差。因此多数学者认为，造成手术前后不良事件增多的因素不仅仅是肾功能。加上老年人的神经系统对容量变化的耐受能力存在一定的限度，这就使肾功能变得十分重要，因为它在体内水调节过程中起着0关键作用。据调查，如果老年患者的肾功能比较差，那么患者体内水调节的能力就会更差，带来的结果是低血容量敏感程度和手术风险的增加。

3.1.5 老年患者术前饮食状况对术后预后的影响 随着年龄的不断增长，老年人的饮食量会不断下降，造成这种现象的原因有：味觉减退、牙齿脱落、胃酸分泌减少、活动量降低等等。进食状况的多少能够间接反映患者的营养水平，饮食量下降将会给老年人身体带来一系列的不良后果，如：营养成分减少，人体免疫力下降，感染的概率增大，死亡率增高等。笔者对饮食良好的老年患者进行了一次调查后发现，饮食良好的老年患者，其清蛋白和血红蛋白的浓度明显高于饮食差的老年患者。这样一来，就可以把血清蛋白和血红蛋白的浓度作为一项评价风险因素的客观指标。本研究还发现，术前饮食情况良好的老年患者，进行手术后并发症发生率明显降低。

3.2 其他风险因素

如贫血、低蛋白、感染、糖尿病等可通过输血或药物等方法改善，手术大小、手术时间、术中出血量等因素可通过改变手术方式等方法进行调控。

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