骨髓增生异常综合征与巨幼红细胞性贫血的形态学鉴别诊断

贾利敏 史惠琳

骨髓增生异常综合征(myelodysplastic synd rome,MDS)和巨幼红细胞性贫血(megaloblastic anemia,MA)是两种不同的疾病,两种疾病的临床表现极为相似,外周血形态学检查难以分辨,主要通过骨髓象和细胞化学染色对两种疾病进行鉴别诊断。MDS是一组起源于造血干细胞,以血细胞病态造血、高风险向急性白血病转化的为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病[1];MA是叶酸或维生素 B12缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核DNA合成障碍所致的贫血,两者在临床实验室检查细胞形态学有相似之处,容易混淆甚至误诊[2]。本文对 MDS 51例、MA 43例患者进行周围血及骨髓细胞形态学分析,以探讨骨髓细胞形态学特征在两种疾病鉴别诊断中的意义,报告如下。

1. 资料与方法

1.1一般资料 收集北京大学人民医院血液形态室 2006年 10月至 2007年 3月确诊的 MDS患者 51例,其中男 35例,女 16例;年龄 30～60岁 15例,60岁以上 36例;均为初次确诊的原发病例,符合法、美、英协作组(FAB)与诊断标准[3]。43例 MA患者,其中男 20例,女 23例;年龄 30～60岁 30例,60岁以上13例;均为初次确诊的原发病例,两种患者均排除其他血液系统疾病。

1.2 方法

1.2.1 血象：采取静脉 EDTA-K2抗凝血 2m l,应用贝克曼库尔特全自动血细胞分析仪,2 h内检测完成,血涂片进行瑞氏染色,光学显微镜下观察白细胞形态学改变及分类变化。

1.2.2 骨髓象：进行骨髓穿刺前禁止用药,严格按照操作规程,避免稀释,瑞氏染色后光学显微镜下先在低倍镜观察有核细胞增生程度,选择涂片均匀染色良好满意的片膜段在切换油镜分类 200个有核细胞同时观察各阶段各系细胞形态。

1.3 仪器与试剂 血常规采用贝克曼库尔特全自动血细胞分析仪及配套试剂,严格按照操作规程。血涂片与骨髓象均采用自制的瑞氏染液在光学显微镜下观察细胞形态。

2 结果

2.1 外周血象 MDS末梢血白细胞分类可见幼稚粒细胞 12例,10例可同时见到幼稚粒细胞及幼稚红细胞;MA末梢血白细胞分类可见有核红细胞8例,中性分叶核粒细胞过多分叶 17例。 MDS患者的 Hb、RBC、WBC、PLT与 MA患者比较,明显降低,差异有统计学意义(P＜0.01)。见表 1。MDS患者在全血细胞减少、两系减少、一系减少方面与 MA患者比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

表 1 MDS、MA与外周血 Hb、RBC、WBC、PLT的关系比较

2.2 骨髓象 镜下观察两种疾病患者各系细胞形态学特征,各系细胞胞体、核形、染色质、胞浆、成熟红细胞形态、颗粒、巨核细胞等细胞形态学比较结果见表 3。

表 2 MDS、MA与外周血三系细胞改变的关系的比较例(%)

3 讨论

MDS与MA是两种本质不相同的疾病,MDS是起源于造血干细胞的克隆性疾病,异常的克隆细胞在骨髓中分化、成熟障碍,出现病态造血和无效造血,而MA是缺乏叶酸或VB12或药物等原因导致脱氧核糖核酸合成障碍引起的一类贫血[4]。MDS具有向白血病转化的高风险,近年来,WHO分型已将 MDS归类为髓系造血系统恶性肿瘤。尽管 2000年MDS的WHO最新分类更多地关注于细胞遗传学异常,但目前形态学仍是诊断的基础。病态造血是 MDS最基本特征,也是 MDS诊断的核心问题[5],但是病态造血并非 MDS独有的特征,因此对 MDS和MA进行准确判断也并非易事,可以从以下两方面综合分析：(1)由表 1可以看出,MDS的 WBC、RBC、HB、PLT要比 MA低的多,差异有统计学意义(P＜0.01)。表 2显示 MDS和 MA患者三系细胞改变的百分率差异有统计学意义(P＜0.05),因此当患者全血细胞减少、骨髓象有病态造血时MDS可能性较大,仅一系细胞减少时 MA可能性较大,二系细胞减少而形态学又不易区分时,可予叶酸或维生素 B12诊断性治疗,经叶酸、维生素 B12治疗后 MA患者贫血会得到纠正,相应指标恢复正常[6]。(2)血涂片红细胞特征为大小不等、形态不一、可见巨样改变、骨髓红系过度增生,细胞核、浆发育不平衡,粒系减少,可见小巨核细胞,特别是淋巴样小巨核细胞最有诊断意义[7,8]。40%～60%MDS患者血小板减少,可见巨大血小板或畸形血小板;MA患者细胞内 DNA合成障碍复制延迟,细胞核分裂受阻而 RNA合成所受影响不大,造成细胞体积增大胞核发育滞后于胞浆,形成巨幼变,且以中巨幼红常见,粒系以巨晚幼粒细胞及巨杆状核细胞为主,成熟粒细胞分叶过多,巨核细胞可见巨型变及成熟障碍。骨髓象细胞形态学比较可以看出 MDS患者病态造血程度较巨幼红细胞性贫血患者显著,红系细胞改变明显,淋巴样小巨核是其另一重要特征[9]。总之,通过形态学的比较掌握鉴别要点必要时可进行其他辅助实验室检查、骨髓活检、染色体等以提高MDS与 MA诊断与鉴别诊断水平。

表 3 MDS与 MA骨髓细胞形态学比较

1 黄文荣,达万明,朱宏丽,等.老年骨髓增生异常综合征的临床特征分析.临床血液学杂志,2004,17：6772.

2 谭齐贤,张树平主编.临床血液学和血液检验.第 3版.北京：人民卫生出版社,2003.228-231.

3 叶任高,陆再英主编.内科学.第 6版.北京：人民卫生出版社,2004.597.

4 林荣海.MA与 MDS的实验室诊断.山东医药杂志,1998,36：64-65.

5 刘抗援,杨科,黄晓南,等.骨髓增生异常综合征的临床和血液学特征.临床血液学杂志,2002,15：8384.

6 高秀茹,丁颖.老年人巨幼细胞性贫血骨髓象分析.中华医学检验杂志,2002,19：381.

7 武淑兰主编.现代血液病诊疗手册.第 1版.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1998.47-58.

8 张之南主编.血液病诊断及疗效标准.第 1版.天津：天津科学技术出版社,1991.225-228.

9 张少安.骨髓增生异常综合征与巨幼红细胞性贫血细胞形态学比较.福建医药杂志,2004,26：113.