香港助产士完成的中孕期胎儿结构畸形超声筛查——回顾及评价

陈敏 陈立斌 梁德杨 Sahota Daljit Singh 冯德源 陈连伟 罗丽华 周慕贞 劳子禧 刘子建

(1 香港中文大学威尔斯亲王医院妇产科学系胎儿医学中心,2 中山大学附属第二医院妇产科系,广东 广州 510120)

超声是产前发现胎儿先天性结构畸形的主要筛查及诊断手段。目前,在许多发达国家,在孕18～23 周进行常规中孕期超声检查以对胎儿结构畸形进行筛查已经成为产前护理的一部分[1-3]。

中孕期超声筛查胎儿结构畸形的效能与几项因素有关,例如筛查时的孕周,操作者的技巧及经验,使用的仪器设备,以及有无重复检查等[3-5]。超声筛查主要由产科医生和放射科医生执行,少有由助产士执行的[6]。普通的中孕期超声检查给产科医生及放射科医生带来了沉重的工作负担。利用经过训练的助产士对低危人群进行筛查可能是另1 个可行的替代方法。在中国人中很少有这方面的数据。在本院的部门里,经过特别训练的助产士进行常规中孕期胎儿畸形检查已经有7 年了。此项研究的目的在于回顾评价本院助产士对低危人群进行中孕期胎儿结构畸形超声筛查的经验。

1 材料与方法

这是1 个回顾性研究,自2000 年3 月至2007 年5 月,在本大学的附属医院所有的常规中孕期胎儿畸形检查均由受训的助产士执行。助产士接受训练的内容从妇产科超声认证课程开始,随后进行基础的超声检查,包括孕周/生长检查,检查胎盘部位及羊水量,最后是形态学检查。所有检查均在母胎医学专家监督指导下进行。完成所有的训练课程后,在进行独立的超声检查前,受训者还需要通过美国医学超声注册机构(ARDMS)的考试,并在ARDMS 注册。

所有在本院预约登记产前服务的孕妇都根据与胎儿畸形相关的风险因素进行识别。存在胎儿畸形高风险的孕妇在合适的孕周时将直接转介至母胎医学专家作进一步的超声检查。余下的低风险孕妇将在孕18～23 周间接受常规中孕期胎儿畸形检查,一般尽可能预约在孕20 周。

所有检查均以经腹部方式进行,使用的超声仪器包括配备5M Hz 凸阵探头的Acuson 128 XP(Siemens M edical Systems, Mountain View , CA,USA),和配备C5-2M Hz 凸阵探头的A TL 3000(Philips Medical Systems, Bothell, Wash, USA)。

每个检查程序耗时约30 分钟。所有检查均按英国皇家妇产科学院(RCOG)设计的中孕期畸形检查标准进行,并由内部认同的程序监督[7]。程序包括常规检查心脏流出道、胎儿颜面部及嘴唇,手指和脚趾的计数虽然不是基本要求,但也会进行,腭部不是常规检查项目,彩色多普勒也不是常规使用的,生物测量切面及其他解剖结构的标准切面均保留作存档。

如果检查时的孕周不是合适的畸形检查孕周时,孕妇将会被预约在1 个合适的孕周再次进行检查。如果检查没有完全获得需要的信息时,孕妇将会按不同的孕周,在第1 次检查之后的1～3 周内再次进行检查。

怀疑或发现胎儿畸形或软标志时,孕妇将会转介至母胎医学专家作进一步的评估。通常来说,有4 个转诊指征：①软标志；②怀疑胎儿畸形；③检查虽然大致正常,但是有一些可疑的、散发的超声表现需要专家会诊；④其他非胎儿结构畸形的异常超声表现(见下文)。如果怀疑明显的畸形,专家将会在检查当天或次日会诊相关患者。专家将负责患者进一步的确诊、咨询及处理。必要时将会进行染色体检查。

本院为胎儿医学服务提供了专门的以网页为基础的数据库质控评价系统。所有存在胎儿畸形的病例,尤其是新病例都将会在每周的临床例会上讨论。只有当妊娠结局已知后,病例才会被“关闭”。因此,在这个数据库里,所有产前被诊断为胎儿畸形的病例是不可能会被漏掉的。

所有开始登记预约时愿意在本院分娩的孕妇接受了检查,而其中超过80%的确在本院分娩。产科医生或新生儿专家将根据先天畸形标准程序检查所有在本院出生的新生儿。有畸形的新生儿都将转介给新生儿专家作进一步的评估,相关病例在每月的围产审计会议上汇报及总结。相关的表格将会常规送到本院的网页主管以更新数据库。分娩的电子讯息与新生儿结局都从医院的临床管理系统提取,每月均与本院的数据库合并。上述的这些方法保证了所有的胎儿畸形都将在其母亲出院前得到诊断。无论是产前或者出生后几天内发现的畸形都可以在本院的系统内找到。在以后才出现的畸形并不会记录在当中。

本院将通过邮件或电话与那些超过预产期3 个月而没有在本院分娩的妇女联系。所有联系到的妇女将特别问及她们的妊娠及胎儿结局,以及胎儿是否在出生后发现畸形。失访的妇女的妊娠结局认为是未知。为明确诊断及排除未被诊断出的畸形,对那些因胎儿畸形、死胎而终止妊娠的病例以及新生儿死亡病例,均进行尸体解剖检查。

结构畸形的定义明显影响检出率及假阳性率的计算。在研究中,将使用下面3 项原则：首先,有1 个或多个器官(系统)受累的畸形胎儿分类为多发性先天畸形胎儿。1 个胎儿的同1 个器官系统发现超过1个畸形时(如在心脏或中枢神经系统),这些畸形被认为是同1 个结构畸形。畸形胎儿的发生率是由畸形胎儿的数目除以总的胎儿数目来计算。检出率是由检出的畸形胎儿数目除以总的胎儿数目[8]。其次,所有的结构畸形,无论它们的严重程度,临床意义以及产前诊断的可能性,均被列入分析中[9]。最后,软标志被独立分析而并不包括在畸形内[10]。脑室扩张虽然也是软标志之一,但被看作是潜在的结构畸形[11-13]。

单独的生长受限、羊水异常(羊水过多、羊水过少)、胎盘增大、以及单独的胎盘囊肿或包块被分类为“其他非胎儿结构畸形的异常超声发现”,并不计算入检出的结构畸形中。仅是染色体异常而不伴有结构畸形的病例也排除在结构畸形的统计中。

按照Eurofetus 研究使用的标准,超声诊断也分为4 组[14]：

①真阳性

常规中孕期检查发现的结构畸形,被母胎医学专家确诊,同时在产后检查或尸体解剖时被证实。

②假阴性

在常规中孕期检查中没有发现结构畸形,但在其后的检查或出生后被发现。

③假阳性

常规中孕期检查怀疑有结构畸形,被母胎医学专家确诊,但没有在出生后的检查或尸体解剖时发现。

④误报

常规中孕期检查怀疑结构畸形,但是其后母胎医学专家做的超声检查未发现异常。事实上,这些属于真阴性的一部分[14]。这些病例列入分析,因为妊娠妇女在助产士检查怀疑结构畸形后,在母胎医学专家会诊之前承受了心理压力。

统计学分析使用SPSS FOR WINDOWS 15.0软件包(SPSS Inc., Chicago, IL, USA),主要的结果及检出率均计算了95%可信区间。双侧P ＜0.05认为具有统计学意义。

2 结果

在2000 年3 月至2007 年5 月的研究时间内,4位符合资格的助产士完成了13 882 例单胎孕妇的中孕期扫描,其中11 522 例(83%)在本院分娩。4 位助产士中,有3 位从事产科超声检查有11 年之久,有1位则从事了5 年。她们各自完成超声扫描的例数分别为5 585 例、5 461 例、2 081 例、以及755 例。进行中孕期超声检查的平均孕周(标准差)为20.2 周(1.5 周)。

在13 882 例检查中,有189 例(1.36%)在进行分析前被排除。其中包括132 例(0.95%)不知道确切妊娠结局的病例,49 例自然流产而没有尸检的病例,以及8 例因其他原因终止妊娠而没有尸检的病例(其中2 例为胎膜早破,1 例为重度子痫前期,1 例宫颈机能不全,1 例母亲严重肝病,3 例在其他医院因社会因素而终止妊娠的病例)。对剩下的13 693例病例进行进一步的分析。

其中有617 例(4.5%：617/13 693)胎儿转介至母胎医学专家进行进一步确诊,他们的平均孕周(标准差)为21.4(1.6)周。转诊的指征包括：超声软标志(433 例,70.2%)；可疑的胎儿结构异常(134 例,21.7%)；其他一些不能构成具体畸形的可疑的异常超声表现(具体见后文)(13 例,2.1%)；以及其他非胎儿结构畸形的异常超声表现(20,3.1%,包括4 例羊水过少,12 例可疑胎盘病理情况,2 例子宫异常以及2 例生长异常)。其余的17 例(2.8%)则因其他的临床原因而非超声检查异常而转诊。

在134 例因怀疑结构畸形而转诊的病例中,有110 例真阳性, 20 例误报, 4 例假阳性。110 例(82.1%)真阳性的具体情况总结在表1。20 例(14.9%)的误报中,包括了3 例怀疑腹腔囊肿,1 例腹腔强回声包块,2 例怀疑肾脏畸形,8 例怀疑心脏畸形,1 例胸腔积液,1 例半椎体,4 例怀疑脑室扩张。4 例(3.0%)假阳性分别是怀疑肾囊肿,足内翻,颈部囊肿以及多指。13 例因可疑异常超声发现而非明显结构畸形而转诊的病例,包括了以下情况：可疑的后颅窝增宽(n=1),缩窄的侧脑室后角(n=1),可疑的轻度唇裂(n =1),胎儿心脏显示欠清(n=2),心脏大小不一致(n =1),左室流出道小(n=1),可疑的主动脉根部回声失落(n=1),脐静脉狭窄(n=1),脐带插入部位附近的囊肿(n=1),小胃(n=1),胃内高回声点(n=1),胆囊明显(n=1)。这些病例构成了误报的一部分。在433 例因发现超声标志物而转诊的病例中,10 例发现了结构异常。其中5 例由母胎医学专家在妊娠中期诊断(表2)。例外还有115 例真阳性病例(18.6%)(表1)。

在中孕期结构检查结果正常的13 076 例胎儿中,有65 例胎儿在出生后发现结构畸形。加上另外5 例发现有软标志但在中孕期检查中漏诊结构畸形的胎儿,总共有70 例假阴性病例(5.4%)(表3)。这些病例中,有29 例(41.4%)的结构畸形根据当前检查规程是难以发现的,包括单纯的腭裂,多指以及室间隔缺损。其余10 例的结构畸形,包括空肠闭锁,食道闭锁等通常在中孕期表现不明显。另外,8例漏诊的结构畸形在产前超声检查中是难以发现的,例如1 侧颜面短小、肛门闭锁、或者先天性巨结肠等。6 例漏诊的结构畸形是一些小的畸形,如皮肤发育不全、先天性缺牙、降口角肌缺如等。剩下的17 例则都是一些应该在中孕期被发现的大的结构畸形。

表1 例行检查发现并确诊的胎儿畸形(真阳性)

总共有185 例胎儿及新生儿结构畸形(115 例真阳性病例加上70 例假阴性病例)。研究人群中,胎儿畸形的发生率为1.35%,(185/13 693)；中孕期结构畸形的检出率为62.2%(115/185)(95%CI 55.2～69.2)；假阳性率是0.03%(4/13 508)(95%CI 0.00～0.06)；误报率为0.24%(33/13 693)。如果只算中孕期可能被发现的结构畸形,那么检出率为87.1%(115/132)。在不同的解剖系统中,畸形的检出率相差很大。检出率最高的是胸部畸形(100%),其次是泌尿系统畸形(90.9%),中枢神经系统畸形(82.3%),累及多系统的畸形(81.8%),心脏畸形(53.5%),颜面畸形(50%),骨骼肌肉系统畸形(44.8%), 消化系统畸形(40%), 皮肤畸形(25%),最低的是颈部畸形(0)。

表2 因发现超声软标志而需转诊至至母胎医学专家的433 例病例具体情况

3 讨论

虽然最近文献报道的数据显示很多明显的胎儿结构畸形可以在早孕期通过超声检出,但检查胎儿结构畸形的最佳时机仍然是中孕期。作为1 个日常的筛查,每1 个检查都由母胎医学专家来执行是不现实的[15]。在许多医院,这些筛查都由经过训练的超声技师执行,很少由助产士执行。助产士的专业训练是处理正常的妊娠分娩,超声作为1 种常规检查,助产士将此项技术应用到他们日常的工作中是合乎逻辑的。因为助产士熟悉妊娠期妇女的焦虑,需求及期望,与超声技师相比,他们在日常工作中能更好地与孕妇沟通。事实上,在本院,除非检查结果异常,执行超声检查的助产士同时需要对到访的患者解释结果及作出相应的处理[16]。因此,与超声技师执行超声检查,由助产士或临床医生再解释结果相比,新技术与助产士的日常临床工作无缝整合将能为孕妇提供更好的服务。

在笔者的研究系列中,总的胎儿畸形的发生率只有1.35%(185/13 693)。这可能与助产士处理的都是低危人群有关。另外,与其他研究不同,超声软标志并未列为结构畸形,其他单一的生长受限,羊水量异常,单一的胎盘病理情况等均未列入结构畸形的计算中。

表3 在常规检查中漏诊的畸形胎儿(假阴性)

筛查最重要的是检出率。文献报道超声检查胎儿结构畸形总的检出率在14%～85%之间。部分原因可能是不同的研究系列对结构畸形的定义不同,以及出生后的进一步证实是否彻底有关。由于有多种的审核系统,在本院的系列中几乎不会遗漏重要的结构畸形。本院的研究所使用的结构畸形的定义与欧洲的研究Eurofetus 相似,那是目前最大的1 个关于胎儿畸形筛查的前瞻性研究。在本院的系列中,常规筛查的检出率是62.2%,如果只算有可能被检出的主要结构畸形,检出率则为87.8%

。这个结构优于其他相似的研究, 例如Eurofetus(44%)以及Boyd 的研究(45.2%)[17]。

在70 例假阴性病例中,41.4%是一些罕见情况,不在常规的检查程序的范围中,一般是难以发现的。如果常规检查的范围扩展到手指和硬腭,以及对心脏进行彩色多普勒检查,其中有部分假阴性病例是有可能被检出的。

筛查检查中,其次重要的是假阳性率或误报率。假阳性或误报需要进一步检查,进一步处理,可导致不必要的焦虑。笔者的研究中,经过训练的助产士非常善于鉴别哪些病例需要转诊。在134 例怀疑结构畸形的胎儿中,110 例(82%)是真阳性,33 例是误报,4 例是假阳性,假阳性率是0.27%。低的假阳性率可疑避免引起过多的患者焦虑。

转诊的主要指征是单纯存在超声软标志(3.2%)。在433 例因此而转诊的病例中,只有5 例在转诊检查时发现结构畸形,而其中许多是不容易诊断的。如果单纯的超声软标志不作为转诊指征,将会增加5 例假阴性病例,将检出率由62.2%降到59.5%, 同时, 可将总的转诊率由4.44%降到1.33%。至少在低危人群中,将需要转诊的指征由超声软标志转到关注多指,硬腭以及室间隔缺损等的情况,其成本-效益比可能会更高。

综上所述,笔者的研究显示由经过训练的助产士执行低危人群的常规形态超声检查是非常成功的,其假阳性率及误报率均较低。单一的超声软标志在胎儿畸形筛查中并无明显作用,但却构成了病例转诊到专家的主要指征。虽然这个问题应该通过1 个非特异的研究来评估,但可以认为因单一的超声软标志而转诊的指征应该进行修改。为了提高畸形胎儿检出率,常规检查应该包括指(趾),硬腭,以及检查心脏时常规使用彩色多普勒。

[1] Crane JP, LeFev re M L, Winbo rn RC, et al.A randomized trial of prenatal ultrasonographic screening：impact on the detection, management, and outcom e of anomalous fetuses[ J] .Am J Obstet Gynecol, 1994, 171：392-399.

[2] Levi S.Mass screening for fetal malformations： the Eurofetus study[ J] .Ultrasound Obstet Gy necol, 2003, 22：555-558.

[3] Eurenius K, Axelsson O, C nattingius S, et al.Second trimester ultrasound screening performed by midw ives；sensitivity for detection of fetal anomalies[ J] .Acta Obstet Gy necol Scand, 1999, 78：98-104.

[4] Chitty LS, H unt GH, Moore J, et al.Effectiveness of routine ultrasonog raphy in detecting fetal structural abnormalities in a low risk population[ J] .BM J, 1991, 303：1165-1169.

[5] Luck CA.Value of routine ultrasound scanning at 19 w eeks：a four year study of 8849 deliveries[ J] .BMJ, 1992, 304：1474-1478.

[6] Levi S. Routine ultrasound screening of congenital anom alies.An overview of the European experience[ J] .Ann N Y Acad Sci, 1998, 847：86-98.

[7] Whittle MJ, Chitty LS, Neilson JP, et al. Routine Ultrasound Screening in Pregnancy：Protocol, Standards and T raining[ R] .Supplement to Ultrasound Screening for Fetal Abnormalities：Report of the RCOG Working Party.London：RCOG, 2000.

[8] Saltvedt S, Almstrom H, Kublickas M, et al.Detection of malform ations in chromosomally normal fetuses by routine ultrasound at 12 or 18 w eeks of gestation-a randomised controlled trial in 39, 572 pregnancies[ J] .BJOG, 2006,113：664-674.

[9] Levi S, Montenegro NA.Eurofetus：an evaluation of routine ultrasound screening for the detection of fetal defects[ J] .Ann N Y Acad Sci, 1998, 847：103-117.

[10] Benacerraf BR, Mandell J, Estroff JA, et al. Fetal pyelectasis：a possible association with Dow n syndrome[ J] .Obstet Gy necol, 1990, 76：58-60.

[11] Bromley B, Lieberman E, Shipp TD, et al.The genetic sonogram.A method of risk assessment for Dow n syndrome in the second trimester[ J] .J Ultrasound Med, 2002, 21：1087-1096.

[12] Nicolaides KH.Screening for chromosomal defects[ J] .Ultrasound Obstet Gynecol, 2003, 21：313-321.

[13] Nyberg DA, Souter VL, E l-Bastaw issi A, et al.Isolated sonographic m arkers for detection of fetal Dow n syndrom e in the second trimester of pregnancy[ J] .J Ultrasound M ed,2001, 20：1053-1063.

[14] Grandjean H , Larroque D, Levi S.The perform ance of routine ultrasonog raphic screening of pregnancies in the Eurofetus Study[ J] .Am J Obstet Gynecol, 1999, 181：446-454.

[15] C hen M, Lee CP, Lam YH , et al.Comparison of nuchal and detailed m orphology ultrasound examinations in early preg nancy for fetal structural abnormality screening：a randomized controlled trial[ J] .Ultrasound Obstet Gy necol,2008, 31：136-146.

[16] Chan LW, Chan OK, Chau MC, et al.Expectation and know ledge of pregnant w omen undergoing first and second trimester ultrasound examination in a Chinese population[ J] .Prenat Diagn, 2008, 28：739-744.

[17] Boyd PA, Chamberlain P, Hicks NR.6-year experience of prenatal diagnosis in an unselected population in Oxford, UK[ J] .Lancet, 1998, 352：1577-1581.