低分子肝素与依达拉奉联合治疗进展型脑梗死的疗效观察

齐连生

河南许昌市中心医院神经内科 许昌 461000

进展型脑梗死是指发病时神经功能缺失症状较轻,但呈渐进性加重,在发病48h内仍不断进展,直到出现较严重的神经功能缺损,其预后较差,故寻求有效的治疗方法甚为重要,现就低分子肝素联合依达拉奉治疗进展型脑梗死30例报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 系2007-06～2009-04,在我科住院治疗的进展型脑梗死患者60例,病程＜72 h,发病6 h后神经功能缺损症状进行性加重,符合全国第4届脑血管病学术会议修订的诊断标准,并经头颅CT或M RI确诊。随机分为2组:(1)联合治疗组:男17例,女13例;年龄40～72岁,平均56.7岁。(2)对照组:男18例,女12例;年龄41～76岁,平均54.6岁。2组性别、年龄差异无统计学意义。均无严重肝肾功能异常及心功能不全病史,无明显凝血指标异常。

1.2 方法

1.2.1 治疗:2组均采用脑梗死常规治疗(抗血小板聚集,活血化瘀,调血脂,控制高血压,控制高血糖)及对症支持治疗,

治疗组加用低分子肝素6000 U,腹壁皮下注射7～10 d,1次/12 h,依达拉奉30 mg加生盐水100 m l静滴,2次/d,15 d;对照组单用依达拉奉,用量、疗程同治疗组。

1.2.2 疗效评定:在治疗前和治疗14 d、21 d用欧洲卒中评分标准进行神经功能缺损程度评分(NDS)。疗效:①基本痊愈,NDS减少91%～100%;②显著进步,NDS减少46%～90%;③进步,NDS减少18%～45%;④无变化,NDS减少或增加＜18%;⑤恶化,NDS增加＞18%;⑥死亡。总有效率= (基本痊愈+显著进步+进步例数)/总例数×100%。

1.2.3 实验室检查:2组患者在治疗前及14 d行凝血指标及肝肾功能及血常规、尿常规检查,进行安全性评价。入院14 d行脑CT或脑M RI复查。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。联合治疗组总有效率86.7%,显著高于对照组70%,P＜0.05。

表1 21 d 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 2组凝血指标比较 2组治疗前后FIB、PT、APTT、TT、INR、Plat差异均无统计学意义,均P＞0.05。

2.3 不良反应 联合治疗组出现2例大片皮肤瘀斑,肝功、肾功、血常规等检查未见异常。

3 讨论

进展型脑梗死的发病机制为[1]:(1)血栓因素:血管内血栓的延长扩大,阻塞侧支循环;血管狭窄部位的斑块增大,阻塞血管;动脉内粥样硬化斑块脱落,造成动脉—动脉栓塞,短期内多发;心脏内附壁血栓多次脱落,栓子入脑;灌注压下降出现循环未梢区域或分水岭区的梗死扩大。(2)再灌注损伤,其机制为自由基的过度形成和自由基的“瀑布式”连锁反应,细胞内钙超载,兴奋性氨基酸的毒性作用和酸中毒。(3)脑水肿进展。(4)其他:出血性转化、水电解质紊乱、发热等。针对脑水肿的脱水治疗和全身性的支持治疗临床易于做到,出血性转化少见,能够及时识别即可做到相应的治疗,进展性梗死的核心治疗是针对血栓性因素和再灌注损伤的治疗。

血栓性疾病的病理机制十分复杂,近年的研究表明,血栓疾病的发生发展,主要与以下6种因素有关[2]:(1)血管内皮损伤。(2)血小板数量增加,活性增强。(3)血液凝固性增加。(4)纤溶活力降低。(5)抗凝活性降低。(6)血液流变学异常。以上过程中凝血因子和血小板的作用,是血栓形成过程中相互促进的两个主要环节,因此,抗栓治疗主要针对这两个环节,理想的抗栓治疗需要同时抗凝和抗血小板治疗。抗凝治疗在脑梗死的治疗中虽已广泛应用,但也一直倍受争议,其可能发生的出血风险,抵消了其治疗作用,但对以下情况考虑应用[3]:防治血栓扩大、进展性卒中,溶栓治疗后再闭塞,心源性栓塞,动脉夹层或有明显血管狭窄的患者。低分子肝素通过其硫酸基团与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)结合,激活AT-Ⅲ,从而起到抑制凝血因子Xa和凝血酶(Ⅱa)起到抗凝、抗栓作用,与普通肝素相比,其对Xa作用较强,对凝血酶作用较弱,不能直接灭活血小板,所以,出血风险显著降低。

而依达拉奉作为一种新型的自由基清除剂,临床研究已证实了在脑梗死治疗中的良好疗效,机制为[4-5],清除缺血再灌注后脑内具有高度细胞毒性的羟自由基,抑制脑缺血后梗死区迟发性神经元死亡;抑制脂质过氧化,显著缩小梗死面积,减轻脑水肿,减少缺血后细胞凋亡;减轻血脑屏障破坏和能量生成障碍;抑制炎症介质白三烯的形成,从而发挥抗炎作用等。

低分子肝素和依达奉的联合同时从抑制血栓进展和抑制再灌注损伤两个途径治疗进展型脑梗死,本组资料表明,二者联合治疗的总有效率(86.7%)明显高于单用依达拉奉组(70%),P＜0.05;治疗14 d、21 d的NDS明显改善,与对照组比较差异有统计学意义,P＜0.05;且2组的凝血指标及血小板计数均无明显改变(P＞0.05);联合治疗组仅2例出现皮下瘀血,显示其无明显增加出血的风险,肝肾功能等指标正常,显示其良好的安全性。故低分子肝素联合依达拉奉治疗进展型脑梗死有效安全,值得临床推广,但由于本组病例尚少,研究设计还存在一定缺陷,有待进一步临床验证。

[1] 松植大辅著,张东霞译.进行性脑梗死的治疗[J].日本医学介绍,2001,21(4):16.

[2] 叶仁高,陆再英主编.内科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2004:676-677.

[3] 王维治主编.神经病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 2004:135-140.

[4] 邢海波,李刚.依达拉奉多器官保护作用及其机制的研究新进展[J].中日友好医院学报,2006,20(5):305-307.

[5] 陈江利,刘伟国,方万成,等.高血压脑出血个体化手术治疗方案的探讨[J].心脑血管病防治,2006,6(4):220.