无创正压通气治疗COPD合并肺性脑病25例临床分析

李庆伟 孔祥臣 范波胜

河南焦作煤业集团中央医院 焦作 454000

近年来,无创正压通气愈来愈受重视,为抢救慢性阻塞性肺病(COPD)合并肺性脑病提供了新而有效的方法[1],我科采用无创正压通气(NPPV)治疗COPD合并肺性脑病25例取得较好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2005-10～2009-08在我科住院的COPD合并肺性脑病患者 50例,以抽签的方法随机分为NPPV治疗组和对照组:(1)NPPV治疗组25例,男18例,女7例,年龄55～86岁,平均(68.5±6.1)岁;(2)对照组为同期住院且年龄和病情等相匹配的患者25例,男20例,女5例,年龄57～87岁,平均(69.2±6.3)岁;所有入选患者均符合1980年全国第3次肺心病会议修订的肺性脑病诊断和临床分级标准。均排除合并气胸、严重电解质紊乱、感染中毒性脑病、无法有效固定面罩者,医护人员持续指导2h后仍无法配合者。

1.2 方法 2组患者均进行抗感染、持续吸氧(2～4L/ min)、解痉、平喘、祛痰、呼吸兴奋剂、糖皮质激素、甘露醇等综合治疗,NPPV治疗组在此基础上加用无创正压通气,应用美国伟康公司的BiPAP无创呼吸机通过钮式面罩连接患者,采用S/T模式尽可能持续工作,患者进食、吐痰、上厕所时可短暂脱开,设置呼吸频率16～20次/m in,吸气时间30%,吸气压力10～24 cmH2O,呼气压力3～6 cmH2O,吸氧浓度3～6 L/m in,根据患者情况调节各项参数至患者的辅助呼吸肌活动消失,胸腹协调呼吸,脉氧仪饱和度达90%以上,监测患者意识状态、呼吸频率、节律、心率、血压、潮气量和脉氧仪饱和度等,以后根据血气分析结果,再调节各项参数。在治疗期间,若患者出现呼吸次数、心率增快,意识障碍加重,血压下降(收缩压＜90 mmHg),PaCO2上升10～15 mmHg或pH下降0.05～0.1个单位,被认为治疗失败,应考虑改为气管插管有创通气。

1.3 观察指标 2组分别于治疗前、治疗后48 h进行动脉血气分析,并记录相应的呼吸频率、心率、神志情况、观察气管插管率等。48 h内意识状态较前改善者判断为有效,而意识状态较前恶化或不变,以及改有创机械通气、自动出院和死亡者均判定为无效。同时观察NPPV治疗组有无并发症(包括腹胀、口咽干燥、误吸、面部压伤等)发生情况。

2 结果

2.1 生理指标及血气分析比较 主要生理指标及血气分析结果的变化,NPPV治疗组和对照组治疗前的呼吸频率、心率、动脉血气分析比较,差异无统计学意义(P＞0.05),提示2组治疗前的基本情况具有可比性。NPPV治疗组在治疗48h后呼吸频率、心率、动脉血气分析的改善均优于对照组(P＜0.05),见表1。

表1 2组患者治疗前后主要生理指标及血气分析比较 (±s)

表1 2组患者治疗前后主要生理指标及血气分析比较 (±s)

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2.2 临床疗效 NPPV治疗组治疗后有21例(84.0%)治疗有效;而对照组仅有14例(56.0%)意识状态好转,2组疗效间差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.3 无创正压通气主要并发症 NPPV治疗组患者主要并发症有腹胀(4例)、口咽干燥(8例)和不易耐受(6例),但通过调节呼吸机参数,间断饮水和鼓励教育均能有效坚持治疗,无误吸、面部压伤等严重并发症发生。对照组无并发症。

3 讨论

肺性脑病是指由于呼吸功能衰竭导致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的综合征,是慢性阻塞性肺病(COPD)的重要并发症,病情重,病死率较高[2],单纯靠药物和吸氧治疗,疗效不佳。传统治疗是在晚期采用有创人工通气,但上机并发症较多,患者痛苦较大,护理困难不易脱机,操作复杂,失败率高。近几年来,由于NPPV在呼吸科得到广泛的使用,尤其是BiPAP呼吸机具有同步性能好和自动漏气补偿功能,完全由患者自身调节、控制呼吸频率,接近生理状态;患者无需气管插管或切开,保留患者的咳嗽、咳痰功能,可以正常谈话和进食,提高了舒适度,患者和家属易于接受;且并发症较少,费用较低,护理相对简单,在临床上逐渐得到推广应用。

本研究结果显示COPD合并肺性脑病患者在常规治疗的同时,应用NPPV可在短期内明显改善动脉血气指标,使 PaO2上升、PaCO2下降,同时使呼吸困难得到较好的改善,患者意识状态能迅速得以改善,同时并没有发生严重影响治疗的并发症,有效减少气管插管有创通气。而单用常规治疗的患者、动脉血气与临床症状改善缓慢。当然,无创通气治疗也并非绝对安全可靠地适用于任何COPD患者,它不能有效清除呼吸道分泌物,可能会造成CO2潴留,加重肺部感染;它还要求患者能与无创通气呼吸机相配合,要有比较稳定有力的自主呼吸,以保证能够正常触发呼吸机的吸气相和呼气相。笔者体会在没有紧急插管指征和禁忌证的情况下,对肺性脑病患者可以首先考虑采用NPPV治疗。在应用最初阶段,应密切注意病情变化,随时对BiPAP呼吸机进行调整确定最佳压力水平,要重点注意有无CO2潴留,如果发现PaCO2未降低反而升高,应果断地气管插管行机械通气治疗。

[1] 齐磊,牛希华,赵跃华.烧伤患者并发肺性脑病11例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(3):133-134.

[2] 杨新建,李秋芳,赵建军.纳洛酮治疗肺性脑病临床疗效观察[J].河南实用神经疾病杂志,2004,7(1):8-9.