血液透析相关性低血压的防治

朱小华,王小兵

血液透析的益处是众所周知的,但血液透析有许多相关并发症。低血压是血液透析常见的急性并发症,其发生率为20%～30%[1]。反复发作的低血压可以造成透析超滤不足,透析不充分,严重者可引起心律失常、心绞痛等,因此积极预防透析相关性低血压[2]对提高患者生活质量有重要的意义。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2008年 10月～2009年 3月我院维持性血液透析过程中反复发生低血压的患者 19例,男 7例,女 12例;年龄 22～83岁,平均年龄 63.3岁。透析时间 5～108月,平均透龄 36个月。其中糖尿病 5例,多囊肾病 3例,尿酸性肾病 1例,慢性肾小球肾炎 10例。采用自身对照的方法,前10周为对照组,采用常规透析方法 400次;后 14周为观察组采用低温钠曲线序贯透析,配合生脉注射液及管通治疗,透析640次,共 1040次。

1.2 透析方法 所有患者均采用德国贝朗血液透析机,三醋酸纤维透析器,碳酸氢盐透析液,透析液流速 500m l/min,血流量200～250m l/min。透析时间 2次/周,4.5 h/次;3次/周,4 h/次。对照组：采用标准血液透析即固定透析液钠浓度140mmol/L,匀速超滤,超滤率呈直线水平恒定不变,透析液温度 37℃。观察组：应用低温钠曲线序贯透析,配合生脉注射液及管通等治疗,低温为透析液温度 35.5℃～36℃;钠曲线通过调节透析机内置电导度曲线(15.1～14.0ms/cm),设置钠曲线(151～140mmol/L);序贯透析是将透析与超滤分开进行。对透析前基础血压偏低者按上述处理措施如效果不佳,可在透析前30min服用管通(米多君)2.5～5mg,也可于透析时予5%GS 250m l+生脉25～50m l静脉滴注治疗。

1.3 观察指标 患者均于透析前、透析后 0.5 h、1 h、2 h、3 h及 4 h分别测量血压,同时观察是否伴或不伴有低血压的临床表现,有低血压症状的随时测量血压,记录发生透析相关性低血压的例次。

1.4 统计学方法 数据采用 χ2检验,P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

观察组低血压发生率较对照组低,差异有统计学意义(χ2=174.8,P＜0.01)。2组患者血液透析相关性低血压发生率的比较,见表 1。

表1 2组患者血液透析相关性低血压发生率的比较

3 讨论

透析中发生低血压的主要原因有：(1)有效循环血容量不足：透析过程中超滤速度过快、超滤量过多,使血管中液体的清除率超过液体从周围组织间隙到血管腔的快速再充盈率,特别是外周阻力不能代偿血容量丢失时,导致有效血容量不足,最终发生低血压。(2)透析液成分：透析液成分可通过多种途径影响血压,如钠、钙浓度、透析液碱基(醋酸盐)等都可影响血压。尤其是透析液钠浓度：在血液透析中,随着尿素氮、肌酐等溶质清除,血浆渗透压迅速下降,血管内外形成了渗透压梯度,水分移向组织间或细胞内,有效血容量减少,导致血压下降[3]。此时提高透析液钠浓度可减少这种渗透梯度。透析液钠浓度为140mmol/L时低血压的发生率明显低于130mmol/L时[4]。(3)透析液温度：通常透析液温度保持在 37℃。透析液温度具有强有力的刺激血管扩张的作用,可导致静脉和动脉的扩张[2]。(4)其它：如透析患者自主神经功能紊乱,药物,透析过程中进食,膜的生物相容性,心脏因素,严重贫血及低蛋白血症等。

低温透析时透析液温度降至 35℃时可降低低血压的发生率,因为低温使血管收缩,且该温度患者可耐受。温度过低患者会出现不透、发冷以及无法控制的颤抖等[2]。钠曲线是指透析液钠浓度从透析开始到结束由高到低变化,透析过程高钠对提高血浆渗透压,改变血容量再充盈,促进细胞内水分向细胞外转移,对透析脱水过程维持血容量稳定起到积极作用,透析后期透析液浓度降低,避免高钠透析的不良作用[5]。序贯透析一般是按常规引血后,可先行单纯超滤再行透析,也可将单纯超滤放到透析中间。但一般是将单纯超滤放在血液透析之前,其优点是能维持血流动力学的稳定性。生脉注射液是由红参、麦冬、五味子组成,具有益气养阴,复脉固脱的功效,可直接兴奋心跳,增强心肌收缩力,提高心排出量,改善心功能,同时扩张冠状动脉,增加心脏血液供应,改善心肌缺血状态,改善血流动力学效应[6],从而稳定血压。管通(盐酸米多君)是一种选择性外周围血管 α1受体激动剂,主要作用于小动脉及静脉容量血管,使血管收缩,外周血管阻力增高,促进静脉回流,增加心输出量,从而提升血压。米多君口服吸收完全迅速,其活性代谢产物脱甘氨酸米多君在口服后 60min内达到血浆峰浓度,其半衰期在血液透析时为 4 h[7]。

本文资料表明,低温钠曲线序贯透析,配合生脉注射液及管通治疗对血液透析相关性低血压的防治效果显著,安全,不良反应少,使患者透析过程顺利,透析充分,生活质量明显改善。

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