颞骨骨折致传导性聋的诊断与治疗进展

余蓉 综述 陈晓巍 审校

近年来，由于交通事故的频发，颞骨骨折的发生率也随之增加。颞骨骨折属于头颅外伤的一部分，可伴有不同程度的复合伤，可导致多种并发症，如听力下降、面瘫、脑脊液耳漏等，其中听力下降是比较常见的并发症。颞骨骨折常常引起听骨链脱位，导致传导性聋，从而影响患者的生活质量。本文重点就颞骨骨折造成的听骨链中断引起传导性聋的流行病学、病因及发病机制、诊断和治疗进展进行综述。

1 流行病学

国内尚缺乏颞骨骨折引起传导性聋流行病学的调查数据。国外研究报道大约4%～30%的头部外伤有颅底骨折，其中有18%～40%是颞骨骨折[1]。大多数颞骨骨折发生于单侧，双侧发生率约为9%～20%[2]。颞骨骨折常引起听骨链脱位导致传导性聋。Yetiser等[3]分析了1992年到2006年间的35例颞骨骨折患者的资料，发现54%因交通事故引起，传导性聋的发生率是51%。Conoyer等[4]对214例头部外伤伴或不伴颞骨骨折的患者行中耳探查术，发现71例患者有听骨链损伤。

听骨链损伤分为五种类型：砧镫关节分离、锤砧关节分离、砧骨脱位、复杂的锤砧关节脱位、镫骨前庭脱位以及少见的锤骨、砧骨、镫骨骨折，其中砧镫关节脱位是听小骨损伤最常见的形式[2]，而骨折却不常见。Wysocki等[5]对颞骨骨折的患者进行听骨链重建时发现在听骨链损伤中，砧镫关节脱位最常见，其比例可达11%～14%，其次是锤砧关节分离，而镫骨骨折只占7%，锤骨骨折为1%，锤骨柄骨折更为少见。Chien[6]等对过去50年关于锤骨柄分离、骨折的英文文献进行复习，仅发现11例锤骨柄骨折的报道。但是有研究[7]发现，颞骨骨折后持续传导性聋的儿童镫骨骨折发生率增高，作者推测可能与儿童头颅骨的易变形性有关。

2 病因及发病机制

头颅外伤是听小骨脱位和骨折的主要原因，由于间接的作用力，头部外伤可以伤及颞骨内所含的各种结构。此外，取外耳道异物或耵聍时可造成意外的鼓膜穿孔和听小骨损伤；为分泌性中耳炎患耳安置通气管时位置过于偏后，可造成砧骨脱位；通气管直接压迫砧骨长突，可造成砧骨坏死；鼓膜切开时位置靠后可导致意外的砧骨脱位；乳突手术时，用探针探索鼓窦入口可引起砧骨脱位等[8]。

早在1959年，Hough[9]提出外伤导致听小骨损伤的三种发生机制：①足以产生颅骨骨折的严重的振动效应可以引起关节组织分离和减低关联强度；②头部运动时撞上一个静止的物体或者被一个活动的物体撞上而整个头部仍在持续运动时，颅内可移动的物体包括听小骨必须通过机械的方法来应对这种加速或者减速的过程，即发生剪切伤；③鼓室内肌肉突然的严重的强直性收缩，会导致听小骨旋转轴突然的变化。此外，颞骨骨折后时间久远，可以使某些听骨链远端特别是砧骨的长突发生缺血坏死。砧骨的长突与镫骨的连接较为薄弱，在一定的外力冲击下，就容易受到损伤造成脱位和骨折。Saito等[10]推测砧骨可以沿着长突向后旋转并且被推向外耳道，或者通过外耳道后壁的骨折线突出，这两种方式可以提供充分的空间使砧骨分离。

3 临床表现

颞骨的纵行骨折主要损伤中耳，常常会导致听小骨损伤，极少伤及迷路，故听力下降较轻，多为传导性聋。需注意伤后3～6周内传导性聋多继发于血鼓室，故应待3～6周血鼓室消失后再行判断[11]。听骨链中断脱位的判定:头部、耳部有直接或间接的外伤史，外伤后发生持续性听力下降，鼓膜可以有穿孔、血迹，晚期有鼓膜瘢痕愈合、混浊、钙化斑等表现，也可以鼓膜正常，听力学检查多呈传导性聋的表现。听骨链完全离断时纯音气导损失一般大于50 dB,骨导正常,气骨导曲线几乎平行。声导抗检查声顺值明显增加,镫骨肌反射消失(镫骨脚平面中断的情况除外) ;探测音为800 Hz时鼓室导抗图上可出现“W”状或“M”状的图形[12]。

4 影像学评估

颞骨CT扫描常用的是轴位和冠位，轴位可显示锤砧关节, 砧骨体及短脚与锤骨头形成“冰淇淋蛋卷征”，两者的间隙为锤砧关节, 砧骨长脚的豆状突与镫骨头形成砧镫关节，豆状突呈“杯口”状，镫骨头呈“球”状，二者形成杵臼关节，关节面有软骨及滑膜。冠位可显示砧骨长脚、豆状突、砧镫关节、镫骨和前庭窗龛。于前庭窗层面，砧镫骨表现为“L”形，两者的夹角约90°。砧骨主要由砧后和砧上韧带固定，后者实际是一种黏膜，并非纤维韧带。镫骨似“马蹄”状，足板由环状韧带固定在前庭窗上，此结构非常细微，高分辨率CT不易辨认[13]。轴位和冠位结合时可显示听骨链，但只能粗略看出锤砧、砧镫关节不规整等。轴位CT可以很好地显示关节分离和砧骨骨折，冠位对于分清明显的听小骨移位或者砧骨稍移位时有用[14]。冠位高分辨率CT通过典型的“Y”图像可以显示砧骨移位，此图像被形容为冰淇淋蛋筒。如出现冰淇淋蛋筒的移位图像则提示锤骨头从砧骨的短突上移位，故当发现锤骨和砧骨之间关节面的空间增大时应引起注意。但常规二维(2D)CT无论是冠位还是轴位都很难对中耳的各种细微结构，尤其是传音结构——听骨链有完整的显示。由于鼓室结构的复杂性和听骨链结构的特殊性，高分辨率CT评估外伤性听骨链中断仍然不能满足临床需要，最终必须依靠鼓室探查术。近几年螺旋CT原始数据经计算机三维重建技术处理，可以清楚显示鼓室和听骨链的空间结构，达到类似于耳内镜的作用，故称中耳虚拟内镜[15]。随着中耳虚拟内镜的临床应用，颞骨螺旋CT三维重建可清楚显示中耳听骨链双关节三维立体结构和咽鼓管鼓室口、鼓岬、前庭窗、蜗窗、锥隆起、面神经管凸等重要结构，从而为外伤性听骨链中断提供准确的影像学诊断依据，同时也为鼓室探查术提出新的手术进路和改进方法。Martin等[16]研究发现虚拟耳内镜能大大提高术前听骨链分离的诊断准确率。虽然虚拟耳内镜可以提高对砧骨和砧镫关节损伤的分析效应，但也有其不足之处，对镫骨特别是在中耳有炎症时显示会更加困难。

5 手术时机的选择

颞骨骨折所致听力损伤的预后与损害程度、性质、发生时间、骨折类型及治疗是否恰当密切相关。对治疗时机的选择各文献报道存在一定争议。Grant等[17]通过研究2001年到2005年发生颞骨骨折的45例患者的资料，认为所有传导性聋的患者初始都可行保守治疗，超过6个月以上才需要手术治疗。Wennmo 等[18]认为，颞骨骨折引发的暂时性传导性聋多与中耳积血、鼓膜穿孔和听骨链损伤有关，长期传导性聋则与听骨链断裂有关。骨折引发的持久传导性聋应在伤后6 ～ 7 周行手术探查。陈继川等[19]提出早期干预颞骨骨折引起的传导性聋具有治疗作用。方耀云等[20]提出传导性聋经保守治疗无效后，应该行听骨链重建。 Johnson等[11]认为对于疑为听骨链中断的患者，即使其他检查不能确定，只要有传导性聋，就可以行鼓室探查。外伤后3～4个月鼓膜已经恢复正常但仍持续有传导性聋的患者应高度怀疑听骨链中断，可以考虑行鼓室探查伴听骨链重建术；但对初起即有眩晕和眼震而疑有镫骨内陷性骨折者，应及早手术，否则将导致内耳不可逆的病变以致全聋。

6 手术方式

鼓室探查对于了解听骨链损伤是一种非常重要的方法。由于听骨链中断的部位和情况不同，所以没有固定的重建模式，只有在手术中机动灵活的运用各种技巧方能处理好不同情况的听骨链中断。Spector等[21]使用砧骨假体和III型鼓室成形术对 28例患者延迟进行听骨链重建术，术后66%的患者气骨导差缩小到10 dB之内。Basson等[22]报道16例因头部外伤而导致听骨链损伤的患者，通过鼓室探查术，有12例患者听力提高了近35 dB。Wang等[23]对2名因外伤导致听骨链损伤的患者行鼓室探查术和听骨链重建术后，听力有了明显的提高。Conoyer等[24]对1978年到2006年的214例因外伤听力受损的患者进行手术，其中最常用的是鼓室成形术+完壁式乳突根治术(53.7%的患者不伴听力重建，22%伴听力重建)，术后大部分患者听力提高20.8 dB，气骨导差缩小到12.1 dB之内。

7 人工听骨

听骨链重建术后影响听力结果的因素很多, 除手术方式、手术熟练程度外, 与人工听骨的材料性质也有显著关系。目前国内外常用的重建听骨链的材料主要分为二大类:①自体听骨、皮质骨、软骨;②人工材料，常见的包括陶瓷、生物陶瓷、羟基磷灰石、塑料、金属、白金、金、钛钢、骨水泥等。Mundada等[25]报道通过以筋膜为修复材料的听骨链成形术使得80.3%的患者气骨导差缩小到10 dB之内。Mills等[26]报道在6例听力有损伤的患者中使用硅胶夹板稳定砧蹬关节取得较好的效果。Bosson[22]等成功运用软骨植入修复砧镫关节。近年来生物活性材料逐渐取代了自体骨质或软骨。钛钢人工听骨于上世纪90 年代中期开始在临床使用，其优点是: 质量轻, 听力恢复效果好; 生物相容性好, 排斥反应发生率低; 在鼓室内不会与鼓室的骨壁发生粘连或融合; 稳定性比其他人工材料好, 长期观察未发生退行性改变, 在中耳有炎症的情况下也未发生类似塑料或陶瓷听骨的分解现象; 经过改进后便于临床操作。在美国，主要使用的生物材料是羟基磷灰石和塑料人工听骨, 近年来也开始使用钛钢, 尽管比例还不高,但是满意度最高。Hato等[27]报道用钙磷酸盐骨水泥修复锤骨柄骨折后，患者听力得到了提高。

8 助听器

相对于手术而言，配戴助听器是否是改善听力更好的方法是目前有争议的内容之一。对于行听骨链重建术有困难或者失败的患者，骨锚式助听器(bone anchored hearing aids,BAHA)也不失为可供选择的办法之一。将BAHA附着于预先植入颅骨内的钛制固定装置上，通过直接骨导径路传递声能，改善患耳听力，对于至少有一耳耳蜗功能良好的传导性和混合性聋的患者，BAHA已成为帮助其恢复听力的办法之一。目前最常用于有中耳炎而无法行听骨链重建的患者，其次是小耳畸形导致传导性聋的患者以及部分因其他原因如耳硬化及颞骨肿瘤切除术后导致的传导性或神经性聋患者。虽然目前尚没有BAHA用于颞骨骨折引起的听骨链损伤导致的传导性聋的报道，但仍值得探索。

总之，听骨链损伤与头部外伤有着密切的关系，对于持续2个月以上的传导性聋患者应该高度怀疑听骨链损伤的可能，螺旋CT三维重建对于诊断听骨链损伤大有裨益。目前在手术适应证的选择、术式和分型方面尚缺乏统一标准，但鼓室探查术对于了解听骨链损伤非常重要。随着经验的积累和技术的提高，对于颞骨骨折引起传导性聋的诊断与治疗的研究也将不断深入。

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