急性白血病并发症的循证护理

王红娟

急性白血病并发症的循证护理

王红娟

循证护理是指护士慎重、准确地应用当前所获得的最好研究证据，结合护理人员的专业技能和临床经验，考虑患者的价值和意愿，三者结合，制定出适合患者实际情况的护理计划。这一科学的护理模式改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为，能有效提高护理质量。为了探讨循证护理模式在急性白血病并发症的应用效果，笔者收集我院于2006年1月～2009年10月对35例急性白血病并发症的患者应用循证护理模式进行护理，收到良好效果，现报告如下。

1 临床资料

35例中，男21例，女14例，年龄8～56岁，平均38.4岁。其中急性淋巴细胞白血病14例；急性非淋巴细胞白血病21例，包括M1──急性粒细胞白血病未分化型7例，M2──急性粒细胞白血病部分分化型6例，M3──急性早幼粒细胞白血病4例，M4──急性粒-单核细胞白血病、M5──急性单核细胞白血病、M6──急性红白血病及M7──急性巨核细胞白血病各1例。

2 循证护理

循证护理(Evidence-Based Nursing, EBN)是20世纪末随着循证医学的发展而产生的护理理念，是遵循科学依据的护理，是将循证医学的新思想、新理念从医学领域延伸到护理学领域[1]。EBN是解决护理实践中问题的方法和手段，它包括4个连续的过程：循证问题、循证支持、循证观察、循证应用[2]。这4个过程是循环的，从而达到持续改进护理质量的目的。白血病是造血系统的恶性肿瘤，也是儿童和青壮年中最多发的恶性肿瘤。根据白血病确定的问题全面收集证据，通过CHKI期刊全文库护理网站、教科书，根据关键词进行广泛检索，确定急性白血病需要循证的护理问题，以“感染、肠道功能衰竭、高尿酸血症、出血、电解质紊乱及播散性血管内凝血(DIC)”6个问题为出发点，将护理研究结果和护理实践有机结合起来，将科研结果与临床经验、护理专业技能、患者的愿望及需求相结合，制订并实施护理方案。

2.1 感染

由于白血病造成正常白细胞减少，尤其是中性粒细胞减少，同时化疗等因素亦导致粒细胞的缺乏，使患者易发生严重的感染或败血症。为了预防或降低感染，提高血液病的治疗效果和专业护理质量，我科安装并投入使用了国内较先进的空气净化设备，建立了层流净化保护性隔离病床，使血液病感染预防与控制具备了有效而可靠的基础环境条件。同时开展了白血病知识学习培训与保护性专业护理技术的探讨与实施，使医院感染预防与控制取得了良好的临床护理效果。

2.1.1 口腔溃疡

口腔溃疡是患者化疗后7～14d最常见的并发症之一[3]。对此类患者应给予软食或半流质饮食，饮食以清淡易消化而富有营养的食物如蒸蛋、豆腐、瘦肉、稀粥、面条等为主，避免食用太热、生硬、粗糙、酸性强及刺激性大的食物，如咖啡、辣椒等。食物应在高压锅内蒸熟，以便灭菌，最大限度地保持食物的清洁无菌。饭后应用软毛牙刷刷牙，并根据测定的口腔pH值，选择合适的漱口液(如pH值高时，选择酸性漱口液；pH值低时，选择碱性漱口液)于每日晨起、睡前、三餐后漱口，保持口腔卫生；同时多饮水，保持口腔粘膜湿润。对有明显脱水、无法进食者，通过静脉补充能量，保持机体需求和电解质平衡。

2.1.2 肛周感染

白血病合并肛周感染居血液病之首[4]，病人本身若患有痔疮、肛裂等更易引起肛周感染。历年来白血病化疗后骨髓抑制期肛周感染发生率高，病人因肛周感染而痛苦不堪，甚至可导致下一周期化疗用药延迟进行，对此采取改良坐浴方法、紫外线治疗仪局部照射，并加强实施综合护理干预措施，使白血病病人现存的、潜在的护理问题得以解决。

2.1.3 肺部疾患

由于白血病患者正常成熟中性粒细胞减少，免疫功能降低，常常导致肺部感染此外白血病细胞浸润可阻塞肺部小血管支气管而发生呼吸困难呼吸窘迫综合征，胸片若有毛玻璃状或粟粒网状，可作肺部放射试验性治疗，提高自身抗病能力，促进溃疡面愈合。室内要保持清洁，空气清鲜，阳光充足。每周要清洁并用食醋熏蒸房间，进行空气消毒，每日用消毒水(1%优氯净)拖地一次。做好保护性隔离，减少会客和出入公共场所，以免因机体抵抗力差而感染其他疾病。

2.2 肠功能衰竭

由于治疗白血病的化疗药物放疗手段影响肠胃功能，而导致肠胃功能衰竭，患者的营养补充成为一个突出的问题。目前采用锁骨下静脉插管到上腔静脉内进行高营养输液仅解决部分问题，营养缺乏可发生肺炎、肠炎等并发症由于白血病本身的消耗及化疗的影响，静息能量的消耗可比正常人高30%[5]。对急性白血病化疗期进行膳食支持时，热量供给为每天40～50kcal/kg,氮量为每天10～12g/kg，同时通过菜汁、菜水、果汁等供给，补充电解质、维生素及微量元素。

2.2.1 腹泻患者的饮食护理

应提供纤维素少的食物，避免过量的油脂、油炸或太甜的食物。应区分是感染性腹泻还是功能性腹泻，对于感染性腹泻要在消炎的同时，给予清淡食物，减少蔬菜量，给予富含钾离子的饮料(如桔子汁、番茄汁)以补钾；如为功能性腹泻，在应用止泻药的同时，设法排除可能引起腹泻的食物，避免食用牛奶及乳制品，给予进食熬制的小米汤，对胃肠具有较好的补益功能，并注意水分和电解质的补充。

2.2.2 便秘患者的饮食护理

要让患者多食用富含维生素及粗纤维的食物，多喝水，多食萝卜、蒜苗、生黄瓜等可产气食物以增加肠蠕动，在食物中添加麻油、蜂蜜等助通便的食物，还可鼓励患者作适当的活动，养成定时排便的良好习惯，对较顽固的便秘遵医嘱用通便药物。

2.2.3 营养支持和鼓励患者进食

营养支持包括鼓励患者少量多餐，两餐间提供适应患者能量需要的营养补剂，甚至予高营养静脉注射。根据患者病情，采用口服或鼻饲的方法供给。匀浆膳食易于消化吸收，患者易于接受，进而改善了患者的营养状况，提高机体抵抗力。

2.3 高尿酸血症

白血病患者因大量白血病细胞的核酸分解可使尿酸排出量增加数十倍，因此白血病患者必须补充较充分的液体，以保证一定的尿量，并服用别嘌醇，如发生肾功能衰竭则须限制补液量，并作透析治疗。为了预防尿酸性肾病的发生，应严密观察此并发症，注意尿量和尿色的变化，准确记录24h出入量。让患者多饮水，保证每日足够的摄入量，使患者每日尿量＞2400ml(要求达100mL/h以上)[6]，以加速尿酸的排泄。碳酸氢钠碱化尿液，在饮食上，给予低嘌呤饮食，化疗期间以少荤多素、宜碱忌酸、宜清淡忌厚味为原则，多食蔬菜、水果、谷类，如牛奶、鸡蛋、豆类、香菇、米、面、藕粉、核桃、花生、植物油、海藻类等含嘌呤较少的食物，忌食动物脑、内脏、海鲜、鸡、鸭、贝类和鱼虾等含嘌呤丰富的食物，尤其要注意勿喝荤汤(荤菜中的嘌呤物质有50%均溶于水中)，以减少血尿酸的形成。

2.4 出血

白血病患者由于白血病细胞恶性增生，血小板明显减低，易引起呼吸道消化道泌尿系出血，尤其是颅内出血，所以要根据病因采取积极止血措施，包括输注浓缩血小板。出血是白血病患者最常见并发症，其原因大多与血小板减少以及白血病细胞对血管壁浸润等因素有关。其特点是起病急，病情进展快，如不及时控制可因大量出血而危及生命[7]。

2.4.1 齿龈出血

局部止血可用生理盐水，或0.1%肾上腺素棉球压迫局部止血。齿龈出血易引起口腔内细菌繁殖而致感染。因此应注意口腔卫生，保持口腔清洁，温盐水或呋喃西林液漱口2～3次/d；口腔护理2次/d。病人禁忌刷牙，必要时可用软毛牙刷轻轻刷洗。避免进辛辣、有刺激性、坚硬的食物，以避免对口腔粘膜的刺激。

2.4.2 鼻衄

使患者处于坐位或半坐位，头微前倾，张口平静呼吸，流入咽部的血切勿咽下，以免刺激消化道引起呕吐；额部、枕部冷敷亦有助于止血；其次，用拇指和食指捏住病人两侧鼻翼并压向中隔位置5～15min，在捏鼻翼之前，鼻腔内放入浸有1%麻黄素棉片效果更佳。少量出血可用0.1%肾上腺素棉球或凝血酶湿润棉片填塞；严重者用明胶海绵或碘纱条作后鼻道堵塞止血。鼻腔填塞后口腔有异味，应每日用口泰漱口液漱口，并嘱咐病人安静卧床休息，勿用力排便、打喷嚏以防棉条脱出，观察48～72h鼻腔若无继续渗血可将棉条取出。

2.4.3 皮肤粘膜出血

应注意保持皮肤清洁干燥，防止局部感染；温水擦浴时，动作轻柔，避免损伤皮肤，切忌热敷、酒精擦浴，以免加重出血；提高静脉穿刺成功率，加强病房巡视，防止药液外渗，尤其是化疗药物，避免造成皮下组织坏死，拔针后局部充分按压，防止造成皮下瘀血，引起局部感染。

2.4.4 上消化道出血

出血期间病人绝对卧床休息，保持情绪稳定。立即给予口服冰盐水，可使血管收缩，血流减少；重者下胃管，并把去甲肾上腺素加入冰盐水中间断注入，可使局部小动脉收缩而止血；中药三七粉、云南白药可直接胃管注入效果更佳；密切观察病情，注意呕血便血次数、量及颜色，准确判断出血程度，并做好输血准备，注意神态及生命体征的观察并记录，发现异常及时报告医生。加强口腔护理，保持口腔清洁，防止感染。

2.4.5 颅内出血

颅内出血是白血病患者最严重的并发症，也是最主要的致死原因。急性期应绝对卧床，保持安静，尽量不要搬动头部。立即吸O2，头部降温，迅速建立静脉通道，保证及时有效地使用脱水剂、利尿剂，以便迅速降低颅内压，改善脑水肿，控制血压，并记录24h出入量，维持水、电解质和酸碱平衡；保持呼吸道通畅，清除口腔内分泌物，防止窒息；严密观察病情及生命体征的变化，以便及时采取相应的治疗和护理措施，并注意昏迷状态下各种并发症的防治。

2.5 电解质失衡

白血病治疗过程中常因白血病细胞破坏过多或因化疗药物性肾损害等原因而排钾过多；又因化疗引起食欲差，消化系统功能紊乱，摄入量不足而致低血钾；或因白血病细胞破坏使磷释放增多，导致低钙等。因此在治疗过程中要注意钾钙钠等电解质浓度。

2.5.1 体液不足的护理

观察生命体征、体重、出入量、尿比重的变化，监测尿、血电解质变化，为补充体液提供依据；控制和维持体液容量；持续评估引起缺水的因素，如呕吐、出血等，积极配合早期治疗，预防并发症。保护肾功能，纠正低血容量，确保每小时排尿量30ml以上。治疗原发疾病，促进器官功能恢复。体温过高的危险，多来自感染，根据感染部位、可能的病原菌选用合理抗生素，严重者可经静脉通道给予，情况好转能口服者改为口服。

2.5.2 体液过多的护理

护理上应停止继续增加细胞外液水量(如立即停止大量低渗液或清水洗胃、灌肠)，静脉给高渗液、利尿剂以期过多水分迅速排出体外。严格监测静脉输液过程，注意控制输入速度和量并记录。严格记录出入量，注意生命体征变化，每日测量体重，以协助判断水平衡状况。使用利尿剂者注意水和电解质的变化，防止因丢失过多而致水和电解质失调。对气体交换障碍的危险，分析发生原因，对因处理：由酸碱失衡导致者，应根据各型失衡护理，如由肺源性疾病所致者，应积极治疗肺部疾病，肺炎、肺不张等；定时雾化吸入，稀释痰液，定时翻身、拍背、排痰，保持呼吸道通畅，维持正常通气，尽量避免过度换气。

2.6 播散性血管内凝血(DIC)

播散性血管内凝血是一组严重的出血综合征。在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现[8]。白血病的DIC的预防要密切观察病情，积极防治原发病：预防与迅速去除引起DIC的病因是防治DIC、提高治愈率的重要措施之一。针对病因作抗白血病治疗、抗菌治疗、抗休克治疗及保肝治疗等。其次对脏器功能的维持和保护：严重DIC的死因常与发生MSOF有关，故DIC防治需注意主要脏器功能保护。明显的器官功能障碍应当采用适当的人工辅助装置，如血液透析、人工心肺机等。

3 给病人及家属以心理支持

由于治疗的复杂性，包括输液以及应用多种通道(静脉通道、胃肠减压管、尿管、引流管等)放置时的疼痛、放置后舒适的改变，造成活动困难，病人容易产生紧张、焦虑、烦躁等种种心理障碍，护士、家属应表示理解，并给予支持鼓励，制定有针对性的心理护理计划，帮助患者熟悉空气层流病房的环境，掌握患者的动态心理变化，尤其在发生并发症时，调节心理状态，使患者充满信心地配合治疗与护理。对病人的各种操作应力争准确迅速，最大限度减少输液时及留置管道带来的不适疼痛。减少病人恐惧心理，增强病人对护士的信赖和治愈信心。护士应多接近病人及家属，与其亲切交谈，安慰和鼓励病人，引导他们正确认识疾病，不要为疾病所吓倒，介绍相同病例康复病人的情况，使其树立战胜疾病的信心，处于有利于接受治疗和护理的最佳心理状态。

传统护理是以个人经验为主，强调以理论知识为基础，以临床经验为指导。循证护理体现了以人为本的宗旨，帮助护士在护理过程中将最新的研究结果、护理人员的临床实践与患者的实际情况三者结合起来考虑，避免了护理工作的盲目性和主观性，使护理活动有证可循、有据可依。鞍区肿瘤术后并发症的观察和护理是护理的重点和难点，笔者对此类患者应用循证护理模式进行护理，有效地促进患者康复，提高了护理质量。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2010.14.099

224300 射阳县人民医院肿瘤血液科 (王红娟)