三孔法腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎32例临床体会

魏疆

三孔法腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎32例临床体会

魏疆

目的总结急性胆囊炎患者行三孔法腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)的临床经验及手术技巧。方法回顾性分析我院2008年5月～2009年10月为32例患者行LC的临床资料。结果31例患者中30例成功完成LC，1例因胆囊周围炎性粘连致密，易于出血，解剖不清，合并胰腺炎，中转开腹。手术时间42～125min,平均61min。术后住院3～9d，平均5.8d。术后无严重并发症。结论只要术中注意仔细操作，掌握技巧，三孔法腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎是安全可行的。

三孔法；胆囊切除术；腹腔镜；急性胆囊炎

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)已成为胆囊良性疾病治疗的金标准，我院自2008年5月～2009年10月为271例胆囊结石及胆囊息肉患者行三孔法LC，其中急性结石性胆囊炎32例，治疗效果满意，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组32例患者中男11例，女21例，年龄19～58岁，平均43.7岁，病程1d～17年，发作72小时内者27例，72小时以上者5例，术前均经B超检查证实为胆囊结石伴急性胆囊炎，其中颈部嵌顿19例，伴急性胰腺炎1例，患者均有右上腹疼痛、压痛、墨菲氏征阳性，术前均无明显的皮肤及巩膜黄染，25例有局限性右上腹的腹膜炎体征，7例伴有恶心、呕吐，体温36.8～38.2οC。

1.2 手术方法 采用气管插管全麻，取头高脚低，左偏位，常规三孔法操作，闭合法建立人工气腹，压力维持12mmHg～14mmHg，先于脐右旁穿刺10mmTorcar置入腹腔镜，探查腹腔，观察胆囊状况，了解腹腔镜的可切除性后，再分别于剑突下，腋前线肋缘下做为穿刺点置入10mm及5mmTorcar,分离胆囊区于腹壁的粘连，完全显露胆囊底后，提起胆囊底，如胆囊张力过大或壁厚水肿不易夹持时，则于胆囊底前内用电凝钩戳孔型内减压，吸尽胆汁，提起胆囊底，以纱布钳夹持纱布逐步推开粘连，如遇致密的粘连，则用钝头电钩适度分离后切断，如渗出较多，则用吸引器边吸边推直到胆囊颈部，利用无损伤抓钳将嵌顿于颈部的结石挤入胆囊，如挤压无效，可试行于前外侧切开胆囊颈部取出结石，如与胆总管或肝总管粘连致密，解剖间隙不清晰，则采用钝性分离的方法，由胆囊颈部开始逐步向下推移，一般都能找到间隙，顺利完成切除。如果实在困难，可以采用逆行切除的方法完成手术，对于胆囊管扩张手术困难的可行7号丝线套扎后再用钛夹夹闭。术毕仔细清洁创面止血，渗出较多的可以使用医用胶封闭创面，常规于温氏孔放置18F引流管，术后观察无明显胆汁及血性液体渗出后拔除。

2 结果

31例患者中30例成功完成LC，1例因胆囊周围炎性粘连致密，易于出血，解剖不清，合并胰腺炎，中转开腹。手术时间42～125min,平均61min。术后住院3～9d，平均5.8d。术中出血20～200ml，平均80ml，2例有胆汁引出，引流3～7天后自行愈合，行MRCP检查提示胆总管无狭窄，术后无严重并发症。所有患者均痊愈出院。

3 讨论

3.1 三孔法较四孔法对操作者的要求更高，在手术时间较长的情况下，更易出现肢体疲劳，所以，在手术的过程中，要充分利用体位的改变，为解剖胆囊三角创造足够的空间，解剖三角，剥离胆囊，分离粘连时，要始终保持手术部位的张力，在切断或钳闭“管道”前，必须确认“三管一壶腹”的关系，如果胆总管及肝总管无法暴露，必须确认“管道”与胆囊的关系，确认是进入胆囊的血管或胆囊管后再钳闭切断[1]。

3.2 急性胆囊炎患者胆囊三角粘连较严重，正常结构组织不易辨认，术中极易损伤胆总管、右肝管及门静脉，手术并发症的发生率较高，因此，需要更加注意手术中的耐性和技巧。急性胆囊炎发病72小时内虽胆囊壁充血，水肿，囊腔内张力明显增高，胆囊壁与周围组织有粘连，但此时粘连多为疏松粘连，易分离，分离时渗血相对较少。如果炎症继续加重，胆囊发生坏死、穿孔，LC将难以完成，因此，对于急性胆囊炎，发病72小时以内或24～48小时症状缓解不明显者应立即实施LC；如继续保守治疗，则炎症继续发展，将会大大增加手术难度及并发症的发生率[2]。

3.3 手术的关键在于充分显露胆囊三角，钳夹胆囊底部并向肝脏上方推移及向上牵拉胆囊颈部有助于显露胆囊三角。当胆囊张力较大，钳夹困难，无法显露Calot三角时，可行胆囊穿刺减压，使胆囊壁松弛利于夹持，分离时可先自胆囊颈部开始，用纱布钳夹持纱条向胆囊管方向钝性剥离浆膜层，一般可清楚显露胆囊管，胆囊动脉的走行，再解剖胆囊三角，操作时尽量紧贴胆囊壶腹和胆囊壁进行，牵拉胆囊时不能用力过猛，防止将胆囊撕破，分离时要多用钝性分离，巧用纱条及吸引器，对于致密的粘连带可用电钩电凝找出间隙，仔细解剖出胆囊管，确认与胆总管的关系，避免损伤胆管。夹闭胆囊管时，如胆囊管较粗应阶梯状夹闭[3]。逆行切除胆囊后，胆囊管残端用7号丝线套扎。不能留有间隙。夹闭胆囊动脉时要连带周围大块组织，因炎症消退后，钛夹易滑脱，造成术后大出血，千万不要追求骨骼化[4]。同时应想到胆囊管有小结石嵌顿的可能，夹闭前用分离钳由胆囊管的近端向远端轻轻推挤，防止术后胆囊残留结石。如胆囊炎症明显，且与胆总管、肝总管粘连致密，无法找到解剖间隙时，可行逆行切除胆囊，本组2例逆行切除胆囊，术后恢复良好。急性胆囊炎患者行LC术后应积极引流，因为急性炎症期胆囊水肿，创面渗液较多，迷走胆管有发生胆漏的可能，及时引流可以减少术后感染的机会，并有利于及时观察引流液的性状及量、有无出血及胆漏的发生。术后应保持引流管通畅，观察无胆汁及血性液体引出后即可拔除。本组有3例引流出胆汁样液体，4～7天后自行愈合。

4 结论

总之，对于急性胆囊炎患者行LC手术，术中一定要注意坚持心态平和，不急躁，循序渐进，辨清结构，仔细操作，反复确认的原则。遇到难以控制的出血或Calot三角粘连严重难以显露，不能保证无胆管损伤时，应及时果断中转开腹。本文研究结果显示，三孔法腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎是安全可行的。

[1]邹声泉.实用腔镜学[M].北京:人民卫生出版社,2002:323-328.

[2]Rattner DW,Ferguson C,Warshaw AL.Factors associated with successful laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis[J].Ann Surg,1993,17(3):233-236.

[3]邱应福.腹腔镜下萎缩性胆囊炎切除方法的探讨[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(3):248-249.

[4]吴在德.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:572.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.14.089

723600 陕西省镇巴县人民医院外一科 (魏疆)