儿童高血压的研究进展

刘冬冬 刘功姝

成人高血压已成为威胁社会人群健康的主要危险因素之一，儿童期与成人期血压具有一定的相关性。近年来，人们对儿童高血压已由原先研究存在基础疾病的高血压转移到了无症状儿童高血压的早期识别上。本文旨在对儿童高血压的定义、儿童期高血压的原因及相关因素，儿童高血压的治疗等问题进行阐述。

1 儿童高血压的定义

迄今为止尚没有一个正式的标准来定义儿童高血压。1987年，第二届国际心脏、肺、血液协会发布了通过测量7000多个l～l7岁正常儿童所获得的血压标准，这个标准以年龄和性别两个因素为基础。1996年，美国第二届儿童血压控制专题工作组会议(以下简称第二届工作组会议)对以上资料做了新的分析后，修订产生了新的标准，这个标准考虑到了儿童身高对血压的影响，从而对儿童血压进行了更精确的分类。数据表明，随着年龄和身高的增长，儿童的正常血压值也相应增长，根据这个标准，临床医生可以简单地区分儿童正常血压、临界高血压或高血压。第二届工作组会议对儿童血压做如下定义：正常血压为收缩压和舒张压小于同年龄、同性别及同身高儿童血压的第90百分位；临界高血压为平均收缩压和/或平均舒张压在同年龄、同性别及同身高儿童血压的第90～95百分位之间；高血压为平均收缩压和/或平均舒张压等于或高于同年龄、同性别及同身高儿童的第95百分位。对于1岁以下的婴儿，尤其是新生儿正常血压的定义是一项非常复杂的工作，近年来，对这一人群的血压也已经有了评价标准[1]。美国少年儿童高血压教育计划高血压工作组2004年8月发表的少年高血压诊断，三次不同时间测得的收缩压和/或舒张压＞第95百分位数为高血压[2]。

2 儿童高血压的原因及相关因素

儿童及青少年持续的高血压与成人一样分为继发性和原发性两种。儿童以继发性高血压为主，青少年中原发性高血压占多数。不同年龄组高血压病因可能不同。

2.1 继发性高血压 学龄期儿童中肾实质疾病，如多囊肾，肾小球肾炎、疤痕肾及肾脏发育障碍是继发性高血压最常见的原因；心血管系统疾病，如大动脉狭窄是第二大原因；婴幼儿、尤其是新生儿，肾血管疾病及大动脉狭窄是最常见的原因，分别占25%和35%。据统计，多数具有肾血管疾病的高血压婴幼儿患者往往有中心血管导管置放史，有学者[3]认为，这是由于血管内皮损伤、实质血栓形成导致的高血压。

2.2 原发性高血压 原发性高血压现在被公认为是青少年高血压最常见的原因(85%～95%)。有数据表明，约0.5%～2%的儿童患有原发性高血压，并且高血压的症状较少[4]。

特别是在轻、中度甚至无症状青少年高血压患者中,原发性高血压的病理生理并不十分清楚，以下因素可供参考。

2.2.1 遗传因素 高血压中30%的血压差异可以归因于家族因素，如果双亲中有1或2人患有高血压，那么其子女发生高血压的机会较正常者高出2倍.在高血压家族史中，母亲高血压比父亲高血压遗传的危险性更大，人种因素在原发性高血压的病因中也占一定的比例，非洲城市及英、美黑人中的高血压发病率是白人的2倍，而且具有发作早、程度重的特点，这可能与黑人对盐摄入的敏感性强有关。有研究证实，血压具有遗传性,而遗传学说是以基因理论为主导的[5]。高血压病的这种家族聚集性是与家庭的生活方式和嗜好、饮食习惯等很多方面密切相关。

2.2.2 腰围和腰围/臀围比 腰围和腰围/臀围比在预测高血压等各种肥胖血管疾病风险的重要价值已被确定[6]。Eille等研究认为，腰围/身高比与高血压，血脂，血糖异常等冠心病危险因素更高度相关[7]。

2.2.3 性别因素 性别因素在原发性高血压的病理生理中并不占重要地位。长期抗高血压治疗的临床统计表明，男性和女性在抗高血压治疗反应及效果上不存在显著差异。与成人不同,性别对儿童血压影响在青春期前差异甚微[8]。

2.2.4 肥胖 肥胖已经成为日趋重要的医学问题[9]，有人调查了889名5～18岁儿童血压与体格发育等因素的相关性分析后发现,肥胖或超重儿童的血压明显高于体重正常者,其差异有显著意义。双亲肥胖，子女有2/3肥胖的概率，双亲之一肥胖，子女有1/2肥胖的概率，这种遗传趋势体现在母亲体重指数与儿童肥胖的密切程度[10]。肥胖与高血压之间存在直接联系已经得到公认。国内外研究表明，儿童青少年的血压与BMI呈正相关，不仅能反映胖瘦程度，而且受身高的影响较小，被认为与血压的相关性更强[11]。近年来有学者提出高胰岛素血症的假说，但是肥胖者容易患高血压的机制目前并不十分清楚。超重和肥胖是高血压的重要危险因素,如果肥胖儿童同时存在交感神经系统兴奋性过高，胰岛素耐药性，血管结构和功能的异常等因素，则高血压的危险性增加[12]，且肥胖儿童坚持综合减重治疗(减少热量摄入和增加运动量)能降低其血压水平[13]。

2.2.5 高尿酸因素 Feigdl发现高尿酸与儿童高血压的发病关系密切，且部分患者通过降尿酸治疗可使血压下降，机制可能与尿酸增强外周血管收缩，改变尿钠排泄有关[14]。

2.2.6 出生体重 还有研究表明，小于胎龄儿及低出生体重儿在儿童期和成人期较正常出生体重儿容易发生高血压。大量的流行病学证实，血压与出生时体重呈负相关,这些研究假设认为，小于胎龄儿及低出生体重儿的肾实质较少，易发生水、钠潴留和肾小球硬化，最终发生高血压。也有学者[15]提出，低出生体重儿内皮依赖的血管舒张因子低于正常出生体重，从而使其外周血管阻力增加，导致高血压。

2.2.7 基因 对美国人及其他人群的基础研究和基因研究表明，血压的升高及高血压的发展与特殊的基因型有关。具有高血压基因易感性的人群对环境的改变(如盐摄入)具有不同的反应，目前研究认为，原发性高血压是多基因遗传病，是许多基因和环境因素相互影响综合作用的结果，因而它没有明确的遗传方式，但表现为家族发病的集蔟性[16]。最近的研究焦点集中于识别表达原发性高血压的特殊基因上。一些人类高血压的单基因已经被识别，比如糖皮质激素可治性醛固酮增多症、表征性盐皮质激素增多症、Lidd1e综合征和Gordon综合征。在这些疾病中单基因突变产生了血压的巨大变化，而多数原发性高血压可能是基因-基因、基因一环境相互作用的产物，即为复杂的多基因反常组合的产物。在可能的候选基因组中，肾素血管紧张素-醛固酮系统、血管舒张因子、激肽系统和交感神经系统被认为与原发性高血压有关。

2.2.8 儿童的性格与环境 有人在少年儿童中做过这方面的研究，儿童的性格和家庭居住面积狭小与血压有关,还显示睡眠时间与SBP/DBP呈负相关(0.098,0.089)。影响心理活动的首要因素来之于社会环境的变化,家庭气氛不和睦、缺少父爱或母爱的单亲子女、父母老师简单粗暴的教育方式、溺爱与放纵,还有幼儿园中老师的品德言行等。精神紧张,睡眠不足,大脑神经因此得不到充分的休息,出现功能调节失常,导致血压升高。

2.2.9 免疫因素 近年来研究发现,原发性高血压的发生与免疫反应有关[17]。单因素分析结果显示,淋巴细胞计数增高是收缩期高血压的危险因素。月经初潮与收缩期高血压显著相关,这些因素与儿童高血压发病的关系仍需进一步研究证实。

3 治疗

儿童高血压的有效治疗是一个综合治疗，包括非药物治疗、药物治疗和外科治疗。

3.1 非药物治疗 非药物治疗是治疗的第一步：(1)减肥及有氧运动。肥胖儿童减肥后收缩压及舒张压都可以得到有效的控制。锻炼常常作为一种治疗手段被应用，有氧运动如跑步、散步和骑车对控制高血压是非常可取的运动形式，但运动量目前尚无定论，得到最佳血压控制所需的运动强度、持续时间及频率目前还在试验研究阶段。(2)饮食控制。盐的摄入量与血压之间存在联系，高血压人群和非高血压人群每天减少摄入40～50mmol钠，持续36个月就可以降低血压，同时高钾、高钙、高镁饮食对于降低血压也有一定的效果。肥胖型高血压应采取减轻体重，增加体育锻炼，合理饮食和生活方式等非药物治疗措施。

3.2 药物治疗 当非药物治疗3～6个月无效或者出现器官功能损害时，需要进行抗高血压药物治疗[18]。但在药物治疗中一个主要的问题至今没有解决，即抗高血压药物对儿童及青少年的长期影响问题。近年来集中于将钙通道拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂作为初始剂型治疗儿童高血压。但对于青少年原发性高血压或没有血管紧张素转换酶抑制剂应用指征的患儿，利尿剂、β受体阻滞剂被推荐作为初始剂型治疗儿童高血压。

3.3 手术治疗 有些患儿如肾血管性高血压和大动脉狭窄等需要手术治疗干预。

4 结论

综上所述，儿童自身的生长发育，遗传，家庭的经济状况，生活环境以及儿童行为卫生习惯对儿童高血压都会产生影响，因此，虽然儿童期高血压远较成人高血压少，但随着常规血压测量的普及，使检出的儿童高血压人群也在增多。高血压的预防应从儿童时期开始，因此，临床医生应努力早期发现儿童高血压，采取各种预防手段使儿童高血压得到有效控制。

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