睾丸扭转的临床分析

劳亚振

睾丸扭转为泌尿外科急症，初诊时易误诊为急性睾丸、附睾炎，有时被误诊为嵌顿疝，多发生于青少年，是由精索扭转造成睾丸急性缺血需迫切处理的急症。延误治疗可造成睾丸坏死而被切除，现总结报告2000年1月～2009年5月我科收治的33例该类病人资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组33例，34侧。年龄1～65岁，平均21岁，其中＜18岁者22例。单侧扭转32例，其中左侧23例，右侧9例；双侧不同时扭转1例。其中隐睾扭转2例。病程1h～20d。首诊确诊11例，误诊为睾丸附睾炎17例(占50%)，阑尾炎1例，腹股沟嵌顿疝1例，肾绞痛2例，睾丸挫伤1例，隐睾炎1例，误诊率66%。19例在夜间睡眠和晨起时发病，2例在性交后，1例有阴囊外伤史，5例在剧烈运动后，6例无明显诱因。

1.2 症状与体征 首次疼痛部位：睾丸29例，腹股沟2例，下腹部2例。11例伴同侧下腹、腰部不适或腹股沟放射痛。体查：睾丸触痛29例，睾丸肿大28例，睾丸萎缩2例，Prehn征(睾丸抬举试验)阳性23例，睾丸明显上移24例，横位15例，皮肤红肿11例，提睾反射消失28例。2例隐睾扭转表现为腹股沟痛性肿块及患侧阴囊空虚。

1.3 辅助检查 行彩色多普勒血流显像检查31例，29例示睾丸血流减少或消失，1例血流不减少，另1例血流增多，睾丸、附睾弥漫性肿大25例，缩小2例，内部片状低回声区15例，鞘膜积液6例。

2 结果

未手术者1例，系扭转睾丸自行复位，家属拒绝行睾丸固定术。手术探查32例，9例行睾丸复位固定术，23例行睾丸切除(包括2例隐睾扭转)。术中见鞘膜外扭转1例，鞘膜内扭转31例。左侧睾丸顺时钟扭转3个，逆时钟扭转20个；右侧睾丸顺时钟扭转8个，逆时钟扭转2个。睾丸扭转180°～270°者8例，复位后存活5例，存活率62%；扭转360°者11例，存活4例，存活率36%；扭转360°以上者14例，存活0例，存活率0。发病12小时内手术者6例，复位后用温热盐水湿敷睾丸10～20分钟，睾丸色泽变红，睾丸存活率达100%；12～24小时内手术者16例，3例复位后存活，13例复位后仍呈紫黑色，切开白膜，无血液流出，证明睾丸已坏死，予切除，睾丸存活率18%；发病超过24小时者11例，睾丸皆已坏死，予切除，睾丸存活率为0。手术切除标本病理检查均为睾丸出血性坏死。9例保留睾丸的患者中6例随访1～2年，4例复位的睾丸血流正常，2例睾丸萎缩。

3 讨论

3.1 睾丸扭转的分型 睾丸扭转分为鞘膜内型和鞘膜外型。鞘膜内型多见于青少年和成人。发病原因主要是鞘膜囊高位附着，睾丸在鞘膜囊内呈“钟摆”样改变，活动度大，易扭转[1]。鞘膜外型多见于婴幼儿，主要是由于睾丸引带未与阴囊壁完全融合，睾丸、附睾和鞘状突作为一个整体较为游离，易发生扭转。此类扭转睾丸往往失去生机，需切除。

3.2 诊断

3.2.1 年龄与侧别 睾丸扭转从新生儿到老年人都可发生，但青春发育期的发病率在所有睾丸扭转中占65%[2]。本组33例中12～18岁有19例(占57%)，因此青少年阴囊急诊更应警惕睾丸扭转的可能。睾丸扭转以左侧多见，可能与左侧精索较长有关，本组左侧睾丸扭转24例，占72%。

3.2.2 症状与体征 睾丸扭转的典型表现是患侧睾丸突发剧烈疼痛，持续性，可放射至同侧腹股沟或下腹部，但上症缺乏特异性，易误诊为急性睾丸附睾炎等其他疾病。本组误诊率高达66%，提示急性阴囊疼痛要警惕睾丸扭转可能。睾丸扭转特有的体征有：1)睾丸向上移位甚至横位；2)附睾位置异常；3)Prehn征阳性；4)提睾反射消失。腹外型隐睾扭转时伴有腹股沟痛性肿块，但患侧阴囊空虚；腹内型隐睾扭转时除阴囊空虚外，疼痛常位于下腹部。

3.2.3 特殊检查 彩超对于睾丸扭转有肯定的诊断价值，为首选检查方法，特点为睾丸附睾在阴囊内位置改变，睾丸内血流减少或消失。但彩超假阴性并不少见。Baker等[3]报告其敏感性为88.9%，特异性为98.8%。本组1例血流无减少，后手术探查证实为睾丸扭转，回顾超声发现睾丸血流指数增高，为0.93，提示睾丸不全扭转早期，血流不一定明显减少，但血流指数会增高。另一例睾丸血运增多，结合既往睾丸多次短暂疼痛史，考虑为睾丸扭转自行复位。这说明应将彩超和临床症状、体征相结合，进行综合分析。对于青春期及青春期前的患者，由于急性附睾炎的发病率低[4]，对于彩超提示睾丸血流增多者，仍应密切观察，短期内多次复查彩超，排除睾丸扭转。

阴囊核素显像诊断率高，被列为睾丸扭转的金标准。受累睾丸因血流障碍，表现为放射性不积聚的“冷结节”。但因设备不普及且相对昂贵的费用，一般不作为诊断睾丸扭转的首选方法。

3.3 治疗 睾丸扭转一经确诊，应及早手术，手术时间越早，挽救成功率越高。睾丸扭转超过6小时则可能损害生殖上皮，引起睾丸萎缩，超过10小时可导致睾丸间质细胞功能永久性损害[1]。Anderson等[5]认为睾丸扭转时间＜12小时者有4%出现睾丸坏死，＞12小时则有75%以上需行睾丸切除。本组患者中发病12小时内进行手术者，睾丸拯救率为100%，而发病超过24小时的患者，睾丸拯救率降至0。故睾丸扭转治疗的关键是早期诊断，及时治疗。怀疑或不能排除睾丸扭转的也应积极手术探查，即使术中证实是炎症、损伤等其他疾病，切开减压也可缓解症状，缩短病程。

对发病初期，阴囊无明显肿胀者，有主张试行手法复位。我们认为，若复位成功，可使睾丸血流尽早恢复，有利于挽救睾丸。但复位有一定盲目性，且不能解决内在异常的解剖学因素，故复位后仍应行睾丸探查、固定。手术探查中，根据睾丸复位后血运恢复情况，决定是否保留睾丸。睾丸复位后，用1%利多卡因行精索封闭，用温热生理盐水湿敷睾丸10～20分钟，若睾丸色泽转红，予保留；若色泽仍呈紫黑色，则穿刺睾丸，如立即有动脉出血则予保留，否则切除睾丸。也可参照Arada等[6]的三级评分系统，即切开睾丸深达髓质，观察创面动脉血渗出时间：Ⅰ级：立即出现；Ⅱ级：10分钟内出现；Ⅲ级：10分钟内不出现渗血。对Ⅰ、Ⅱ级予以保留，对Ⅲ级予以切除。该方法操作简单，判断客观，较为实用。

青少年隐睾扭转通常需切除病睾，因为隐睾本身发育异常，加上扭转缺血，保留已无实际意义。因为引起睾丸扭转的解剖异常多是双侧性的，故强调对侧睾丸预防性固定[7]。

[1]梅骅.泌尿外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2002:681-683.

[2]陈昭典,韦思明,蔡松良.睾丸扭转诊治体会[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(7):479-481.

[3]Baker LA,Sigman D,Mathews RI,et al.An analysis of clinical outcomes using color Doppler testicular ultrasound for testicular torsion[J].Pediatrics,2000,105:604-607.

[4]周春文,马庆铮,杨明山,等.彩色Dopplar超声诊断睾丸扭转的临床意义[J].现代泌尿外科杂志,2004,9(1):30-31.

[5]周红月,张彦桥,杨文增,等.睾丸扭转的诊断与治疗[J].现代泌尿外科杂志,2006,11(5):261.

[6]Arda IS,Ozyaylali I.Testicular tissue bleeding as an indicator of gonadal salvageability in testicular torsion surgery[J].BJU Int,2001,87(1):89-92.

[7]黄涛,诸禹平,吴劲松,等.69例睾丸扭转的诊断与治疗[J].现代泌尿外科杂志,2007,12(5):325-326.