颈动脉粥样硬化斑块的影像学诊断价值

宋国亮 赖党强 陈奕鹏

脑卒中是人类最常见的威胁生命的疾病，在发达国家位于死因第二位，在发展中国家位于第三位。我国人群中以缺血性脑卒中为主，约占总脑卒中的50%～69%[1]，颈动脉粥样硬化病变常可导致脑部供血异常，是引起缺血性脑病的重要原因，粥样斑块或血栓的脱落则引起脑梗死，严重者可引起脑卒中。本组通过对56例病例进行回顾性分析, 探讨无创性影像学检查技术对颈动脉粥样硬化斑块的检测特点及诊断价值，为有效的预防和治疗血管性病变提供依据。

1 材料和方法

1.1 临床资料 本文收集了2006年7月以来的56例经彩色多普勒超声检查发现颈动脉粥样硬化斑块，然后行颈部血管MRI及CT检查的患者进行回顾性分析，其中男24例,女32例,年龄45～76岁,平均年龄64岁。

1.2 扫描方法 超声检查方法：应用PH ILIPS公司的iu-22型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5～12MHz，患者取仰卧位,颈部放松偏向对侧，充分暴露受检测颈部，探头置于胸锁乳头肌前缘气管旁逐段向上观察双侧颈总动脉(CCA)、颈总动脉分叉部(BIF)、颈内动脉(ICA)、颈外动脉(ECA)的纵横轴二维图像，以颈动脉IMT＞1.2mm为斑块形成，并对斑块部位、大小、表面及内部回声特征进行检测。

CT检查方法：采用GE H ispeed2螺旋CT,患者仰卧,不燥动,扫描范围从第2胸椎椎体下缘至鞍底上2cm，从足向头侧螺旋扫描，扫描条件:电压120KV,电流160MA,层厚3mm,层距3mm,行轴位平扫。

MR I检查方法：采用GE1.5T MR I，用八通道头颈联合线圈，行平扫及增强扫描，范围从主动脉弓平面至大脑W illis环，层厚/层距：3mm/0.3mm,行T 1W I，T 2W I及3D TOF MRA序列扫描。

2 结果

2.1 颈动脉硬化斑块彩色多普勒超声 56例患者经彩色多普勒超声共检出粥样硬化斑块108处，其中软斑47处(占44%)，硬斑36处(占33%)，扁平斑25处(占23%)；检出的斑块以引起管腔轻度狭窄为主，约占53%，均显示血速无明显变化，重度狭窄27例，狭窄远端FSV及EDV均不同程度加快，其中7例造成颈总动脉狭窄；32例造成颈内动脉狭窄；6例血栓形成，均造成颈内动脉闭塞；其中3例管腔内血栓呈很低回声，须借助彩色血流加以证实。12例为单纯内膜增厚IMT＞1.2mm，声像图表现为动脉内膜稍增厚，不光滑，轻度局限性隆起，增厚的内膜回声偏低或中等偏强。

2.2 颈动脉斑块CT检查结果 颈动脉CT平扫共发现48处钙化斑块，其中15处为块状钙化影，钙化面积大于斑块的50%，其他33处为点状钙化，紧贴血管壁。

2.3 颈动脉斑块MRI成像 56例患者共检出97处粥样硬化斑块，硬化斑块在各序列上均可见管壁局限性或弥漫性增厚，伴有新月形异常信号突入管腔内，于T1W I上为等/略低信号，T2W I上为高或高低混杂信号，但较难观察斑块表面形态，在3D TOF MRA上，表现为厚纤维帽信号特征的斑块25处，薄纤维帽特征共计38处，表现为纤维帽不完整的34处，另依Cai JM[2]等对斑块的分型，共检出97处斑块中，I～II型7处，III型斑块15处，IV～V型42处，VI型17处，VII型16处。

3 讨论

颈动脉粥样硬化是指动脉内膜的脂质、碳水化合物和血液成分的灶性沉积，平滑肌细胞的增生和胶原纤维增多的坏死及钙化等多种不同组合的病理变化过程。彩色多普勒超声检测内中膜厚度(IM T)被认为是当代动脉粥样硬化较为可靠的指标，IM T＞1.0mm为内膜增厚,IMT＞1.2mm视为斑块形成，血管轻度狭窄，管腔狭窄程度为20%～50%,无明显血流动力学改变；管腔明显狭窄(50%＜管腔狭窄＜99%)有明显血流动力学改变，血管完全闭塞，未见彩色血流通过，按其回声特点分为扁平斑、软斑、硬斑，为早期少量类脂质积聚，局部隆起或弥漫性增厚，超声显示动脉管壁偏心性增厚，内膜不光滑呈较均匀的低回声。软斑:随病情发展，纤维组织增生及钙盐沉积，斑块内出血、血栓形成，斑块突出于管腔内，局部显示不同程度的混合性回声或均匀的弱回声，表面有连续的回声轮廓及光滑的纤维帽;硬斑由于斑块内钙化或纤维化局部回声增强，后方伴有声影或较明显的回声衰减。我院采用的彩色多普勒超声不仅能清晰的显示血管内-中膜是否增厚，有无斑块形成或斑块的发生部位、大小，是否有血管管腔狭窄及狭窄程度，有无闭塞等，还能对所检测到的动脉血流进行动力学分析，超声对颈动脉检测简便易行，安全无创，但对于某些高位动脉斑块及确定转弯处血流动力学改变和转弯处狭窄存在诊断误差，在区分慢血流与阻塞引起的超声血流信号改变时，常有夸大狭窄程度的可能[3]。

CT是一种今年来发展起来的无创性判断血管狭窄的手段，本文中因患者耐受力下降，只做了CT平扫，未做增强扫描，本文共检出48处钙化灶，国内有研究报道，CT对钙化斑块检出率为50%，远大于超声的检出率29%，CT可通过调节合适的窗宽窗位更好地观察管壁情况[4]，但对管腔狭窄引起的血流动力学改变不敏感，不能对血流动力学及血管力学变化进行测定。

Cai等依据高分辨MRI上斑块成份提出了分型标准，本文对扫描的97处斑块分型采用了上述分型标准，这种MRI分型可以较好地反映动脉粥样硬化病变的进程。MRI对斑块性质的检测具有独特优势，血管中流动的血液与周围组织信号有显著对比，可以清晰显示血管外壁和管腔的改变，并可更准确地确定管腔的狭窄程度。高分辨成像技术能显示粥样硬化斑块内部结构，从而可根据动脉硬化本身的特点来评价病变的严重程度，但对病灶内斑点状钙化检出率不及CT，这与钙化灶体积与大小有关。

结合彩色多普勒超声、MRI、CT影像检查对颈动脉粥样硬化斑块进行综合分析，具有对斑块进行准确定位和分型的能力，其中MR I检查具有明显优势，对管腔狭窄程度、内部成份、及斑块表面特征等信息显示明显提高，为有效地预防和治疗血管性病变提供依据，具有十分重要的临床价值。

[1]杨永宗,阮长耿,唐朝枢,等.动脉粥样硬化性心血管病基础与临床[M].北京:科学出版社,2004:578-579.

[2]Cai JM,Hatsukaml TS,Ferguson MS,et al.Classification of human carotid atherosclerosis lesion with in vivo multicontrast magneticresonance imaging[J].Circulation,2002,106:1368-1373.

[3]张挽时,鲁晓燕,温兆赢.颈动脉硬化斑块和颈动脉狭窄无创性影像学检查及进展[J].中国医学影像学杂志,2003,5:379-381.

[4]Prokop M,Engelke C,et al.Spiral and multislice computered tomography of the body[J].AJR,2003,180(4):844-851.