利水渗湿法在伤科的运用探讨

冯文一

1 伤科水湿形成的生理

津液与血，都是以营养滋润人体各部为主要功能。津液是血的重要组成部分，“血为其舟，津为其水”[1]，这说明津液和血是同行于脉管之中的两种物质。气、血、津、液两者之间，它们既处于统一整体之中，又各有其功能性质。气是血、津液的运行动力，而血、津、液又是气的物质基础。所以，只有气机条达、经脉通畅、气化功能正常，才能消除气滞、血瘀、停水。

2 水湿形成的病理

由于津液与血同出一源，运行于同一体之中，当外伤造成人体筋骨、经脉破裂，则津液与血同溢于脉道之外，停聚于肌肉经络之间。一般认为，停聚于经脉之外、肌体之内的血则为瘀血，津液也是同样的道理，离开经脉之外，停留于局部组织之中，这就形成了水湿。运行于脉道之内的津液是生命运动的物质基础，而停聚于组织局部的津液则为水湿。“因患部周围肌肉筋脉遭受暴力之后，必致血运受阻，气化不利，水液停聚，浸淫肌肤，故可出现水肿[2]”。“血病不离于水，水病不离于血”，血积既久，亦能化为水[3]。

由于受伤处有血瘀、水湿停聚，所以出现局部迅速的肿胀、瘀斑、固定压痛和刺痛以及肿胀所波及部位的胀痛，重滞酸麻样疼痛等感觉，这种肿胀的消退常常与伤肢放置的高低有关，如果患肢所放的体位较高，则肿胀消退快，如果患肢放置的体位低，则肿胀消退慢，另外与夹板松紧有关，这是由于水往低处流的道理。然而，瘀血症状的消失则与体位没有关系，常是需要时间自行消退。在肌肉丰富的部位，当血瘀、水停、气滞日久，可相互牵连。水湿停滞日久则不利于瘀血消散。水湿不能流通加之气化功能遭破坏则水湿不能运行，故可出现肿胀疼痛加剧。水湿停聚，经脉闭阻，则新血不生，则不利于骨折愈合，再者，肿胀日久不利于夹板的有效固定。如水湿久聚不散，则化为痰，或阻滞经脉，或凝固于肌肉筋骨之间，特别是关节内损伤或近关节损伤更为明显，表现为肌肤麻木不仁、关节屈伸不利、局部组织板硬僵滞。如果经脉受阻较重，加之气机运化失司，久久必致气虚血瘀，水湿停聚于伤肢远端则为水肿，表现为局部组织或伤肢远端的皮色日光白，肿胀严重者，压之没指久久不能复起，这种水湿疾邪停留于受伤远端而致局部水肿的现象在后期最为明显。由于治疗或肢体功能的逐渐恢复，多数水湿被吸收，而一部分则阻于经脉肌肉之间，这便是湿邪，湿为水之渐者，为无形之水阻滞于经脉肌肉之间，故而出现肢体局部疼痛重滞，天阴下雨，气候潮湿更为明显。

然而，伤科的水湿形成又有别于内科的水肿。它的病理改变主要在损伤经络血脉之后。津液和血溢于肌肉筋骨之间。气滞、血瘀、水停三者同时存在而且互相影响，或为恶性循环。病变部位在于局部筋骨经脉肌肉，病变机制在于受伤后经脉受损筋骨断裂而瘀血水湿停留于局部，但并不是与五脏无关。“筋骨损于外气血伤于内，荣卫由所不贯，脏腑由之不和[4]。”但主要是与肝、脾、肾关系最为密切。因为肾主骨、肝主筋、脾主肌肉四肢，而水湿的运化全在于脾的功能强健，且为后天之本、气血之源。再者，由于局部荣卫不贯、气虚血弱，最易为外邪入侵，特别是风寒湿邪常乘虚而入，浸淫于中，内外合邪，常使疼痛肿胀加剧。从此可以看出，伤科的水湿停聚与内科水肿在机制上有相同之处，又有相关之脏腑。只是局部和全身的关系，而这局部正是全身的一部分。

3 利水渗湿法的临床运用

3.1 药物的选择 “凡治肿者，必先治水[5]”。基于伤科肿胀的主要原因是由于损伤后造成血瘀、水停、气滞，故在选择药物上应选用既能通经活血又能行气利水消肿的药物如木通、防已，能宣通血脉，又能利湿消肿。赤小豆、清热行水，散血消肿。泽兰，行血通经、祛瘀利水，是一味既能活血祛瘀通经络，又能利水消肿的药物，特别适用于下肢瘀血水肿。丝瓜络能治风湿骨痛、水气浮肿，茯苓(皮)、苡仁能健脾利湿消肿，还有如木瓜、冬瓜皮、腹毛、秦艽、桂枝等。

3.2 药物的配伍使用 在损伤后治疗的全过程中，由于病情、体质时间节令、受伤部位和时期不同，所以运用物药亦不尽同，但总不离乎以下几种情况。

3.2.1 早期 此期以血瘀、水停、气滞为重，临床表现以肿胀、疼痛为主。此时受伤局部组织有出血，同时也有瘀血，治疗既要止血又要活血化瘀，要选择既能活血又能止血的药物。选用利水渗湿的药物要用既能利水消肿又能通经活络之品，如生地、丹皮、赤芍、桂枝、木通、防已、茯苓皮之类，常选用桃红四物汤加减。上肢加桂枝，秦艽、茯苓皮、防风、荆芥、冬天可用少量麻黄增强通经利水之功，下肢加牛夕、防已、木瓜、赤小豆、泽兰、腹皮、茯苓皮。无论上下肢均可加苏木、乳没和前仁，而且要早用重用利水渗湿之品，茯苓皮可用至30g。

3.2.2 中期 此期大量瘀血，水肿已退，此期可有轻微水肿，无瘀斑。大多数患者表现为食欲不振、精神萎靡，面色日光白等中气虚弱的现象，主要是中老年患者，治疗当健脾以强生化之源，益气补血，增强脾胃运化水湿的功能。常用方是四君子汤加桂枝、秦艽、羌活、丹参、陈皮、白芷、丝瓜络、木通。主要是增进食欲，加强营养，消除残留水湿，以利于修复。

3.2.3 后期 在损伤后期，软组织损伤基本修复，断端相对稳定，开始练功活动。由于体位改变大多出现伤肢下部的水肿，尤以下肢最为突出，在此期大多患者情志不乐，久卧或食欲减少以及受伤后气血损伤等因素而致。再由于外界风寒湿邪的侵袭，以及痰湿滞阻等原因，造成受伤局部组织及其远端的肿胀、酸软重滞、麻木等痰湿阻滞，风寒湿邪内阻经脉的一系列症状，此期关键在于气血亏虚、营卫不足，在内治法上，重点要补益气血、调理脏腑、结合祛湿通络、化痰软坚之品治疗。常选用八珍汤加味或防已黄芪加味，如近关节内骨折，局部有重滞强硬、酸胀麻木，应加用软坚散结合除湿消肿的药物如制南星、白附子、二活、秦艽、木瓜、丝瓜络等。如上肢伤者，用十全大补汤改肉桂为桂枝，重用黄芪至50g。下肢伤者可选用防已黄芪汤加味。黄芪既能益气通络，又能利水消肿，肿盛者加苓皮、苡仁。偏于阳虚寒盛者，可用真武汤治疗以温肾壮阳、利水消肿。外用祛风散寒除湿，软坚散结通络的方药煎水熏洗。增强其温散水湿的功能。

4 病例

例1：胥某，男，9岁，右肱骨髁上骨折，经乡村医生整复，软夹板固定3d后，因疼痛难忍转到我科治疗，张力性水泡大如鸭卵，整个肘关节皮肤破坏。治疗：解除外固定，抬高患肢，挑破水泡，外涂紫药水，内服中药。处方：银花15g、连翘12g、桂枝10g，生地20g，丹皮15g，茯苓皮20g，木通10g，车前仁10g，防风12g，荆芥10g，红花6g，当归尾10g，乳没各5g，连服3剂，每日一剂，肿胀全消，进行手法整复，小夹板固定，又照上方加减连服5剂，无反复，3周后即解除外固定，临床愈合，无任何后遗症。

例2：白某，男，30岁。因车祸造成右踝开放性骨折，在上级医院治疗3个月余，局部强硬疼痛，明显水肿，压之没指，不红不发热，转到本院治疗，用中药防已黄芪汤加味。处方：黄芪60g、防已15g、白术15g、茯苓15g、泽兰20g、苏木10g、当归15g、二活各15g、秦艽20g、丝瓜络20g、苡仁40g、黄柏15g、苍术15g、牛夕15g、白芷15g。连服5剂，症状明显减轻后又以原方加减连服20余剂，外用二乌、南星、防已、泽兰、伸筋草、苏木、刘寄奴等煎水熏洗，每日一剂次，月余痊愈，无明显后遗症。

几年来，对于四肢骨折和损伤患者，按照上方灵活加减治疗，效果良好。只要恰当使用利水渗湿药，在早期有效地消除水肿，在中期一般都不必内服药物也能达到早期临床愈合，特别是儿童患者。

5 用药注意事项

5.1 早期使用利水渗湿药应与活血祛瘀药同时使用，二者放在同等重要地位，中后期应与益气补血之品配合运用，以补为主，以利为辅，不能单独运用利水渗湿方药治疗伤科肿胀。

5.2 使用此类药物应遵守利水渗湿药的使用禁忌。

5.3 根据具体情况选择药物及剂量，不违天时及个人体质。

5.4 本文讨论利水渗湿法的运用为主，也可使用发汗之法。

5.5 此法可用及一切伤科血瘀肿痛之症。

6 原理初探

6.1 利水渗湿药性味甘淡寒，主要入膀胱、肾脾经，主要功能是渗水除湿、通利水道，而其中一部分药物具有通经络、利水湿、消肿胀、散血瘀的功能，伤科主要选用了这种药物。

6.2 由于脾是水湿生化之源，津液水湿的运行全靠脾气的运化转输。病例选用的是既能健脾又能消肿的利湿药，因健运脾胃，可促进水湿的祛除。虽不同于内科的水肿病，但水湿停滞于人体之中或皮下，或肌肉之中这是一致的，而这局部正是这整体的一部分。

6.3 利水渗湿药和活血化瘀药同用加之行经药作用，可引药直达病所。

7 小结

本文主要讨论伤科四肢骨折损伤后，局部组织肿胀的原因不独血瘀气滞，而且有水湿停留，并且讨论了运用利水渗湿法消除血瘀水停的方药及原理初探。在临床上确实能收到较好效果，能尽快消除水肿、促进创伤修复、减少并发症的发生。重点讨论了水湿和瘀血并存的道理，强调早用利水渗湿药所收到的良好效果，但并不抛弃其他的治疗方法和临床应变。

[1]王永炎,严世荣.实用中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,2009:246.

[2]于雪峰.中医伤科学[M].北京:清华大学出版社,2004:63.

[3]马勇.利水渗湿法治疗外科急性损伤[J].四川中医,1987,5: 51.

[4]曾荣.利水渗湿法治疗损伤性肿胀42例[J].江西中药,2002,33(2):37.

[5]郑占虎.中药合理应用.第6讲.利水渗湿药的合理应用[J].中国临床医生,2008,27(11):19.