小儿急性脓胸早期手术治疗的体会

潘 和，王德伟，刘 琪，陈春明

（1.海南省人民医院，海南 海口 571101；2.海口市府城医院，海南 海口 570311；3.临高县人民医院，海南 临高 571800）

我们选择3家医院1999年2月至2008年12月收治的小儿急性脓胸54例，回顾分析其临床诊治资料，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组54例，男性30例，女性24例；平均年龄10个月-13岁；农村患者40例，城镇患儿14例；右侧脓胸32例，左侧脓胸20例，双侧脓胸2例。其中脓气胸4例，病程在两周以内者10例，2-4周者38例，4周以上6例。均有发热、胸痛、呼吸急促、白细胞计数增高等表现。54例均经胸腔穿刺抽出脓液明确诊断，术前术后抽脓液行细菌学检查。阳性42例，其中葡萄球菌22例，大肠杆菌10例，肺炎双球菌10例，绿脓杆菌2例。

1.2 手术方法 全部采用气管插管静脉复合麻醉，取健侧卧位，术侧胸后外侧切口长4-5cm，于第6肋间进胸。入胸后见脓腔内多为黏稠脓液，脓块状如胶冻样，脓腔多房性，彻底清除脓液、脓苔及坏死肉芽组织，剥离限制肺膨胀的脏层纤维板，上至胸膜顶，下至膈肌和肋膈角，壁层纤维板不予剥离。对合并有支气管胸膜瘘及脓肿者行瘘口修补及包括肺脓肿之肺楔形切除术。对位于肺表面的小脓肿，清除脓液后缝合即可，不必切除过多的肺组织，对于个别大量漏气的肺表面用小圆针粗丝线缝合。关胸前，用0.2％甲硝唑反复冲洗胸腔并浸泡10min。因术后肺破口漏气或血胸均影响肺复张，是手术失败的主要原因。因此，术后胸腔上下安置引流管，下面为粗管，以保证引流通畅，必要时加负压吸引。术后协助咳痰、吹气球、促进肺膨胀。

2 结果

本组54例全部治愈出院，无手术死亡，大多数病儿术后3d体检，恢复正常，中毒症状消失，X线摄片检查：患肺膨胀满意。46例经半年至两年的随访，效果满意，生长发育良好，无1例复发。

3 讨论

脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓感染，多继发于肺部感染和败血症［1］。多发生在2岁以下的小儿，年长儿也常见到；常为单侧性，部分为双侧性。小儿脓胸有别于成人脓胸，有其自身特点：发展快，变化多，症状重，抵抗力低下，容易出现呼吸衰竭，再次手术承受能力差。急性脓胸是基层医院胸部常见病之一，对急性脓胸传统的治疗方法为全身抗感染、营养支持治疗，胸腔穿刺抽脓或行胸腔闭式引流［2］。由于小儿脓胸脓液稠厚，易形成脓块，早期即有纤维素沉着，使常规的穿刺引流难以达到彻底排除脓液的目的，故治疗时间长，有形成慢性脓胸的可能。本组有30例曾在外院胸穿1-7次，10例放置脓腔引流管，14例未做任何排脓处理。分析原因在于：（1）引流不当：引流管不在脓腔最低位，引流管太细，位置过深、扭曲、管腔被坏死组织堵塞等，造成引流不畅、脓液潴留；（2）对本病的认识不足：未能及时诊断、早期治疗；（3）患儿及家长不配合治疗等。

结合本组病例，我们认为：（1）早诊断早治疗，尤其是畅通排脓至关重要；（2）凡经内科治疗效果不佳时争取早期手术。传统的观点认为，慢性脓胸要待纤维板形成后手术较安全。但笔者认为，早期脓液稀薄、容易排出、肺组织容易复张，应该早期通畅引流。经过治疗5-7d效果不佳时，应尽早手术。因为急性期纤维素膜附着不牢固、质脆而易脱落、脓液易清除，有利于早期肺复张，改善心肺功能及全身情况，又可大大缩短病程，减少病人的痛苦，减轻患儿的经济负担。在急性脓胸术前应使用两种或两种以上抗生素联合控制感染，将体温降至37.5℃以下，待病情稳定、呼吸平稳后即可进行手术治疗。本组54例均早期手术治愈，无并发症，取得较满意的效果。

［1］张世恩.小儿脓胸1770例分析［J］.中华小儿外科杂志，1989，10（3）∶166.

［2］裘法祖.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1996∶342.