小婴儿肾积水围手术期的护理体会

金雁

(南京医科大学附属南京儿童医院泌尿外科,江苏南京210008)

先天性肾盂输尿管连接处梗阻所致肾积水是小儿泌尿外科常见的泌尿系统畸形,由于近年来胎儿B超检查的普及,胎儿肾积水诊断率大大增加。重度肾积水如不及时手术治疗,可导致反复尿路感染和肾功能衰竭[1]。我科2005年3月～2009年8月共收治57例年龄小于6个月的先天性重度肾积水患儿,均经离断式肾盂输尿管成形术治疗,取得较好的效果,现将小婴儿围手术期护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组57例,男38例,女19例,年龄30 d～6个月,平均105 d。左侧31例,右侧23例,双侧3例。57例中12例表现为腹部囊性包块, 5例尿路感染为首发表现,其余4例无临床表现。

1.2 方法 57例患儿均经B超、静脉肾盂造影(IVP)或核磁共振检查确诊为肾盂输尿管连接处梗阻所致肾积水。术前所有患儿行肾核素扫描评估肾功能情况。全组病人均在气管内麻醉下行离断式肾盂输尿管成形术。术后住院时间最短7 d,最长14 d,平均8.2 d。全组病人术后恢复好,顺利出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前辅助检查的护理 静脉肾盂造影可以了解双肾的功能、输尿管梗阻的部位,对输尿管显示不清者加做MRI能清楚显示输尿管情况,术前肾核素扫描可以客观反应肾功能状况,以指导手术和了解术前肾功能情况。检查前禁食4 h,1 h前给予开塞露通便,必要时予清洁灌肠,以确保显影的效果。由于小婴儿禁食后容易发生低血糖反应,因此在禁食时给予静脉输液,同时造影也需留置套管针,为造影备好静脉通路。为确保静脉穿刺顺利和便于检查的完成,予口服5%水合氯醛(1 ml/kg),使患儿处于睡眠状态。造影前行泛影葡胺皮试,阴性者行静脉肾盂造影,密切观察造影剂的不良反应,及时处理。新生儿肾积水由于初生儿肾浓缩功能差,应在出生后三周作静脉肾盂造影。

2.1.2 预防和治疗泌尿系感染 小婴儿无尿路感染时,可按正常喂养。及时更换尿布,保持会阴部清洁、干燥。注意观察体温变化及尿液颜色,监测尿常规变化。如果出现发热、血尿、尿中白细胞,提示泌尿系感染的可能,对泌尿系感染给患儿适当多喂水,保证每日足够的尿量,一般新生儿尿量 1～2 ml/(kg·h),当尿量超过2 ml/(kg·h)时可达到尿路自然冲洗效果。留取中段尿培养,使用敏感抗生素。对泌尿系统感染较重的患儿采取静脉给药方法抗感染治疗,同时给予碱化尿液。除了重视静脉血管的保护,使用静脉留置针,减少静脉血管的破坏,减少反复穿刺;对重症感染患儿也需观察患儿精神、反应、饮食情况。本组中5例术前尿路感染患儿给予敏感抗生素治疗,同时给予多饮水,碱化尿液,会阴局部1/5 000 pp粉坐浴后均恢复良好。

2.1.3 心理护理 做好家长的思想工作解除家长的心理压力,取得家长的配合和支持,使家长在对疾病治疗和护理有所认识的基础上主动配合手术治疗和护理。本组由于术前进行了全面、及时的沟通和健康教育,从而达到了良好的心理状态。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的观察及护理 患儿术终返回病房,持续心电监护及经皮测血氧饱和度,低流量吸氧24 h,监测血压、心率、体温变化,观察面色及全身反应情况。首先特别注意血压的波动情况,由于手术可能对肾脏及肾血管的牵拉和手术本身的刺激,可能导致肾血管痉挛、肾素分泌增加,从而导致患儿血压升高;但对轻度血压升高不需处理,仅需密切监测;血压显著升高者需给予酚妥拉明降压治疗,在治疗中应密切观察血压的变化情况,并根据血压变化调整酚妥拉明的用量。其次,术后患儿心率均明显加快,对心率＞180次/min的患儿可给予西地兰30～40 μ g/(kg·次),使用中应密切观察患儿心率变化。术后3 d内患儿可能出现低到中度的发热,对体温＜38.5℃,不必使用退热药,嘱多饮水。对高热的小婴儿首选物理降温,在物理降温效果不理想时选择适当退热药,切忌退热过猛,通过有效降温措施,使患儿体温控制在38℃以下,避免高热给患儿带来机体内环境的紊乱,也要避免退热过度引起小儿虚脱。本组患儿中术后出现低热18例仅给予温水擦浴后热退,8例中高度发热患儿给予物理降温配合适当的退热药后,体温至正常。

2.2.2 呼吸道管理 手术病人气管插管是肺部感染的重要因素。由于气管插管对气管内膜的损伤,加上新生儿呼吸道比较短、直,气管黏膜娇嫩,肺泡弹性差,以及新生儿缺乏自主的排痰能力,小婴儿呼吸代偿功能较差,容易导致肺炎、呼吸衰竭,因此术后密切观察呼吸、面色情况及血气监测情况,给予吸氧、雾化吸入每天2次,每2 h轻拍背部,促使呼吸道分泌物排出。本组2例患儿术后不能脱离气管插管,在带管辅助呼吸一周后顺利拔管,在呼吸机辅助呼吸时要注意根据患儿情况调整呼吸机参数及观察患儿呼吸变化等。做好口腔护理,加强病房空气消毒,保持空气清新,避免术后发生肺部感染。

2.2.3 引流管的护理 术后应妥善标记、固定引流管,防止混淆、受压、扭曲、折叠,及时倾倒引流液,保持集尿袋位置低于肾区水平位,避免导致逆行感染。导尿管一般留置7 d,注意观察引流是否通畅,引流尿液颜色及尿量,导尿管是否在位;如导尿管阻塞,可引起尿潴留、尿液返流,导致逆行感染,故应及时解除梗阻或更换导尿管。腹膜后引流管一般在3 d以内拔出,术后24 h内每小时测量引流量,并观察引流管引流液的量、性质,如出现异常应及时报告医生处理。另外,输液应遵医嘱经微电脑输液泵24 h连续泵入,严格控制输液速度,勿时快时慢,保持稳定的尿量来持续冲洗引流管防止血凝块堵塞。为得到陪护者的配合,将引流管护理的意义及避免意外脱管的方法等护理知识向陪护者宣传指导。

2.2.4 胃肠道护理 由于手术在腹膜后进行,对胃肠干扰较少,不需要常规胃肠减压。但手术可能刺激后神经引起胃肠功能蠕动缓慢,胃肠蠕动功能一般要1～3 d才能恢复。术后需禁食6 h,6 h后试喂少许温开水,如无呕吐及腹胀,次日进食母乳或牛奶从小量开始,逐渐增加至正常量。

2.2.5 切口护理 患儿腹部绷带宜松紧适度,为患儿做各种操作时注意勿过度扭动其腰部,以防伤口裂开、出血;由于目前离断式肾盂成形术均采用小切口手术,因此腹带加压并非必要。手术切口如有引流物渗出,可影响切口的愈合,发现敷料被浸湿时应检查引流管是否折叠,有无阻塞,位置是否正常,同时给予更换敷料,保持引流管口及周围清洁干燥。目前手术切口均行可吸收线皮内缝合,不需要拆线,愈合后切口美观。

2.3 出院指导 患儿出院前做好家庭康复指导,饮食上主要指导患儿多饮水,保证每日充足的尿量,创造良好泌尿系自身冲洗条件,指导家长做好患儿会阴部清洁护理,防止泌尿系逆行感染。由于术中留置双J管做输尿管内引流,出院时仍有可能发生泌尿系感染,患儿要遵医嘱预防性口服抗生素2周,每月定期复查尿常规及B超,必要时复查肾核素扫描了解肾功能恢复情况。我们将家庭护理要点及注意事项介绍给家长,对患儿术后康复起到了促进作用,提高了康复期护理质量。

[1] 马耿,徐小群,葛征,等.小婴儿重度先天性肾积水手术治疗[J].临床儿科杂志,2004,22(6):253-255.