重度、特重度烧伤患者手术治疗方式的选择

孙 群,汪新民,王俞明,唐 涛,庄庆元,汪辉

我科自2000年以来救治重度、特重度烧伤、烫伤患者30例,针对伤后不同时期的患者,选择不同的手术治疗方式,均取得了良好的治疗效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 30例患者,男 20例,女 10例,年龄 3～75岁,平均年龄 42.4岁。重度、特重度烧伤患者烧伤面积按 1970全国烧伤会议确定标准。为 30%～85%,平均烧伤面积 53.2%;愈合时间为 20～65 d,平均 40.4 d。入院时即合并脏器功能衰竭的患者 3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 早期抗休克治疗 所有患者抗休克补液包括电解质、胶体、5%葡萄糖,抗休克治疗均参照第三军医大学休克补液公式进行补液。我们以此公式为基础,根据临床症状、体征、实验室检查随时调整,实施“个性化”补液,以保证患者平安度过休克期[1]。由于本地区血制品的严重匮乏,早期抗休克治疗输注血浆严重不足,在抗休克治疗后,极易出现贫血和低蛋白血症。

1.2.2 营养支持治疗 针对重度、特重度烧伤患者,由于容易出现低蛋白血症,应积极加强肠内、肠外营养,尤以肠外营养格外重要。我们通过少量不间断的补充血浆、白蛋白、全血等胶体,并加用GIKC溶液+复方氨基酸 +脂肪乳剂以加强营养支持治疗,手术前将总蛋白维持在 60 g/L左右,白蛋白维持在 30g/L,最低也需在25 g/L以上的水平时,方可行植皮手术。

1.2.3 手术治疗 在治疗中,根据患者创面面积的大小、深度及病情的变化,在不同时期采取不同的手术方式,其中伤后3～7 d手术 26例次,分别为：(1)对于全部创面为浅二度的患者,术式为“清创 +生物敷料包扎术”(生物敷料均为 DR脱细胞异种皮,由江苏省启东县医疗用品研究所提供)。(2)对于混合二度创面的患者,行“清创 +削痂+生物敷料包扎术”,根据患者病情,酌情使用与否“植皮术”。(3)对于大面积深度烧伤的患者,行“大面积切削痂 +生物敷料包扎术”。伤后8～21 d手术 36例次,分别为：(1)对于创面溶痂的患者,行“溶痂期补削痂+植皮术”。(2)对于生物敷料与组织黏连较紧密且评估无法自愈的创面,行“剥痂 +植皮术”,伤后 22 d以上手术 16例次,术式为“肉芽创面植皮术”。

2 结果

本组 30例患者中,1次手术治愈 4例;2次手术治愈 9例;3次手术治愈 14例;4次及 4次以上手术治愈 3例。所有患者均治愈出院。

3 讨论

早在上世纪末,葛振荣等就建议对重度、特重度烧伤患者行休克期切痂[2],陆树良等认为伤后 24 h内行削痂术可以更好地促进深Ⅱ°创面的愈合[3]。此两类手术均可归类于休克期切削痂。而我们认为一般重度、特重度烧伤患者,虽然经抗休克治疗,但隐形休克仍然是存在的[4],而休克期行手术有加重患者心、肺、肾负荷的可能,并能导致内环境的紊乱。另外,高素质的麻醉、重症监护、内科等相关科室的技术力量团队是手术成功的技术保证,如缺乏,休克期切削痂是无法完成的。再者,由于本地区血制品的严重匮乏,致使患者休克期总是难以平稳地渡过,增大了休克期切痂的风险。而休克期切削痂往往需要术前术中良好的监护设备和充足的血制品。因此我科的治疗方案仍以传统方案为主,待伤后 3～5 d(最迟不超过7 d)[5],休克期平稳后再行手术治疗。

除极个别有脏器功能衰竭的患者外,绝大部分患者于伤后 3～7 d都行手术治疗。其中对于浅二度创面,术式为“清创 +生物敷料包扎术”;对于混合二度创面、深度创面面积较小的患者,行“清创 +削痂 +植皮 +生物敷料包扎术”(其中植皮处仅为削痂创面),经过此两种术式的治疗,本组有 4例患者一次性治愈;对于混合二度创面、深度创面面积较大的患者和大面积深度创面的患者,采用“大面积切削痂+生物敷料包扎术”来治疗。因为此类患者处于休克期时,血制品较少,致使休克期后出现中重度低蛋白血症,此时加用植皮术,植皮成活率会大大下降。本组有 2例患者,因术前血浆白蛋白 ＜20 g/L,早期手术加用植皮术,结果植皮成活率约为 30%,远远低于正常水平。

对于术中未植皮或植皮成活率较差的患者,部分患者由于坏死组织削除不尽,出现术后创面溶痂,我们于伤后 8～21 d采用“溶痂期补削痂 +植皮术”[6],可促进创面愈合。尤其是伤后 8～14 d,在此段时间内手术,可有效的减少创面脓毒症的发生。但此期因创面手术出血较多,一般在止血带控制下行手术,仅局限于四肢或小面积躯干创面。对于生物敷料与组织黏连较紧密且评估无法自愈的创面,可分批分期行“剥痂+植皮术”,用以封闭全部创面。此期手术的优点能尽快封闭创面,减少患者的风险。缺点是处于溶痂期的创面,由于组织充血水肿明显,术中对坏死组织及正常组织的界限不易判断。而对于生物敷料与组织黏连较紧密的创面,剥除外敷料时,有时会判断失误,手术时均易损伤正常组织或已愈合的皮肤。

经过早期中期的多次手术,患者的创面已基本愈合,仅残留残余创面未愈。一部分残余创面经换药、敏感抗生素外用、植皮术联合应用后治愈;还有一部分患者由于MRSA及其他耐药菌株定植,导致创面持续不愈。皮时采用“浸浴冲洗疗法”,对于 ＜1 cm×1 cm的小创面,可直接治愈[7];对于创面＞4 cm×4 cm的,再行“肉芽创面植皮术”[8-9],可促进残余创面的愈合。

对于全身情况较差或感染后不宜行手术治疗的创面,可采取剥痂、脱痂后培养肉芽创面植皮手术,对机体打击较小,但病程长[10]。本组即有 1例患者,原有 COPD多年。烧伤后早期即出现老慢支急性发作,多次出现心衰、呼衰,在和麻醉科协商后,评估手术风险高于非手术疗法,即采取溶痂换药等非手术疗法,并经积极维护心肺功能,于伤后 40 d后行肉芽创面植皮术,创面愈合后出院。

[1]孙永华.严重烧伤后液体复苏及早期救治的进展[J].中华外科杂志,2004,42(7)：385-387.

[2]郭振荣,盛志勇,高维谊,等.休克期切痂有助于控制或减轻感染并发症[J].中华外科杂志,1995,33(7)：406.

[3]陆树良,廖镇江,向 军.烧伤后 24小时内削痂对深Ⅱ度创面局部炎症的影响[J].中华烧伤杂志,2005,21(1)：24-26.

[4]杨宗城.改善早期补液方式减轻烧伤后早期内脏损害[J].中华烧伤杂志,2005,21(5)：162.

[5]许伟石,张民权,主编.现代烧伤治疗[M].北京：北京科学技术出版社,1995：45.

[6]孙 群,唐 涛,庄庆元,等.溶痂期行削痂加植皮术治疗深度烧伤 24例[J].2008,26(3)：418.

[7]胡福兴,赵玉玲,王 强,等.大面积烧伤残余创面治疗的临床研究[J].临床军医杂志,2005,12(33)：6.

[8]田敏华,唐庆平.浸浴疗法对烧伤残余创面愈合影响的研究[J].疾病控制杂志,1999,(3)：78.

[9]孙 群,庄庆元,唐 涛,等.浸浴冲洗疗法对残余创面愈合作用观察[J].淮海医药,2009,27(1)：35.

[10]马文元,赵春安,牛希华,等.实用烧伤治疗学[M].郑州：河南医科大学出版社,2001：271-277.