鼻内镜手术异常中鼻甲的处理

陕西省安康市汉滨区第一医院耳鼻咽喉科(安康 725000) 张 萍

中鼻甲在鼻腔生理功能中起重要作用,也是鼻内镜下鼻腔鼻窦手术中重要的解剖标志之一。近年来随着鼻内镜手术的开展及对鼻腔鼻窦功能的新认识,中鼻甲的功能显得尤为重要。异常的中鼻甲可导致鼻腔、鼻窦通气引流障碍、嗅觉减退或丧失,成为鼻窦炎的发源地[1],不仅影响手术操作,而且影响术后治愈率,因此,功能性鼻内镜手术(FESS)包括正确处理异常中鼻甲,本文对我科 60例慢性鼻窦炎患者中异常中鼻甲的处理体会,报道如下。

临床资料

1 一般资料 60例患者中男 46例,女 14例,年龄 14～60岁。所有患者术前均常规鼻内镜检查和鼻窦冠状位 CT扫描。中鼻甲肿胀或息肉样变 54例,泡状中鼻甲 4例,反向弯曲中鼻甲 2例。根据 1997年海口标准分型:I型 1期 4例,2期 16例;Ⅱ型 1期 7例,2期 20例,3期 11例;Ⅲ型 2例。

2 手术方法 所有病例均行鼻腔粘膜表面麻醉和浸润麻醉,其中 6例年老体弱,10例术前患有高血压病、心脏病者 (术前均于以纠正)加用静脉复合麻醉。所有病例均按常规 FESS手术进行,然后处理异常中鼻甲。方法有:①中鼻甲肿胀或息肉变性:直接用电动吸引器沿病变中鼻甲外侧、下缘进行切吸至创面平整 ,形态规则,中鼻道宽畅。若伴中鼻甲骨质增生者,用剪刀沿水平向后下方剪除下缘三分之一,创缘继续用切吸器修理平整,修整后以下缘距离钩突＞0.4cm为度,中鼻道引流通畅为止。②泡状中鼻甲:先用钩突刀从正中矢状位切开中鼻甲前端,进入气房,平角筛窦钳去除中鼻甲外侧部分,边缘切吸器修整,保留足够粘膜。③反向弯曲中鼻甲:先用切吸器切除肿胀或息肉样变粘膜后,剪除偏曲部分骨质,若中鼻道仍狭窄 ,则用剥离子将中鼻甲内侧移位。中鼻甲处理后中鼻道予以明胶海绵及高分子止血棉填塞压迫止血固定。术后 48～72h内抽出鼻腔填塞物,予以鼻腔常规点药及喷药(伯克纳),口服吉诺通 ,同时静滴抗生素 1周。合并鼻息肉患者加用 5～ 10mg地塞米松入壶3～ 6d。 术后 1周出院。

3 结 果 术后随访 6月至 1年,按照海口标准评价疗效,同时观察中鼻甲形态,粘连情况,以及患者主观通气改善情况。结果:治愈 57例(57/60),占 95%;好转 3例(3/60),占 5%。患者主观鼻腔通气畅 58例。1例因合并鼻中隔偏曲致偏曲侧嵴突与中鼻甲下缘粘连,术后鼻腔通气差,在内镜下予以解除粘连带,但嵴突未消除,患侧通气仍不畅,1年后再次行中隔成型术后症状缓解。1例同时行中隔成型术,术后 1周开始用鼻喷激素,患者未及时来院换药,同时未规范用药,术后仍间断流粘脓性涕,鼻通气较差。另外 1例术后换药两次就去外地打工,电话随访鼻腔通气畅,流少量黄色脓涕。所有患者中鼻甲粘膜光滑,形态小于正常,中鼻道畅,无中鼻甲飘移 ,嗅觉及通气改善。

讨 论

异常的中鼻甲 (炎症、息肉样变性或解剖异常)是鼻窦炎发生,发展的重要原因,如果术中处理不当,术后极易导致粘连[2,3],成为术后症状不缓解或复发的因素。我们认为术中正确识别,判断中鼻甲情况,根据中鼻甲的具体病变程度和解剖异常程度,合理处理中鼻甲,术后均会获得满意效果。鼻内镜下鼻腔鼻窦手术具备以下优点:①术野开阔,便于手术,病变切除彻底,特别是中鼻甲息肉样变者;②增加鼻腔的宽敞度,改善鼻腔鼻窦引流;③避免中鼻甲与鼻腔外侧壁的粘连。但在处理异常的中鼻甲时应注意以下几个问题:①中鼻甲的外侧与下缘水肿、肥厚、息肉样变粘膜要切除干净;②尽量将钩突及其窦口周围病变粘膜切除干净,保持窦口粘膜光滑,以防粘膜瓣飘浮与中鼻甲粘连,影响鼻窦与中鼻道的引流;③切除后的中鼻甲下缘距离钩突＞4mm,防止中鼻甲外侧粘连;④中鼻甲前三分之一根部垂直部骨质及其后端附着部尽量保留,以免术后中鼻甲失去支撑发生飘移,甚至与鼻腔外侧壁粘连。总之,术中对异常的中鼻甲做相应的处理对提高功能性鼻内镜鼻窦手术效果有重要意义。

[1] 韩德民.鼻内窥镜外科学 [M].北京:人民卫生出版社,2001:131-131.

[2] 吴延平,王玉叶.鼻内镜术后鼻腔粘连的原因分析 [J].临床耳鼻咽喉科杂志,2005,145(19):232-233.

[3] 谢延军.鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎 60例分析 [J].陕西医学杂志,2003,32(8):754.