胸腰椎爆裂骨折术后早期并发症的临床观察与护理

王 燕

胸腰椎爆裂骨折是临床常见的损伤，目前手术治疗是最基本的方法。回顾笔者所在科2006-04～2009-06采用保留受伤椎体后路环椎管减压椎弓根钉系统复位固定治疗胸腰椎爆裂骨折71例，总结分析了相关术后早期并发症的临床观察与护理，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组71例。其中男52例，女19例；年龄18～62岁，平均38岁。受伤原因：坠落伤32例，重物压伤13例，车祸伤26例。胸椎骨折19例，腰椎骨折52例；合并伤18例。术前均行X线、CT及MRI检查，所有骨折均为爆裂性骨折，累及前柱中柱或三柱，脊髓功能按ASIA标准评定：A级24例，B及8例，C级18例，D级12例，E级9例。

1.2 方法 71例患者均在全麻下行后路环椎管减压椎弓根钉系统复位固定。

1.3 结果 71例患者术后发生严重失血1例，创伤性硬脊膜破裂脑脊液漏8例，切口感染3例，延迟愈合3例，骨折复位不良16例。其中42例患者脊髓功能有一级以上的好转。

2 并发症的临床观察与护理

2.1 严重失血 71例患者中，术中出血量7000 ml 1例，3000～4000 ml 2 例，2000～3000 ml 6 例，1000～2000 ml 14例，<1000 ml 48例。胸腰椎爆裂性骨折常常是高能量损伤，受伤椎体周围软组织及邻近脊椎附件常常合并有次要损伤，手术时需要显露伤椎上下至少1个以上节段，也就是几乎需要将损伤范围内的结构完全显露，客观上具有较多的出血机会。由于伤后2～3 d正是局部组织创伤出血水肿反应高峰时间，容易导致术后较多的失血。因此在手术后第1、2天会出现严重的弥漫性渗血。

2.1.1 观察内容 ①术后术区引流量是术后渗血的主要观察指标：应严密观察术后24 h内的引流量、性质及颜色；②术后生命体征的观察：血压、脉搏的监测值应与术前相比，如果血压下降，脉搏增快，体温也较手术前有不同程度的下降，应引起高度的重视；③皮肤黏膜的观察：血压下降明显时，常伴有皮肤黏膜的苍白，表情淡漠等表现。通过对意识、血压、脉搏、血氧饱和度的监测，可以评估失血的程度。

2.1.2 护理 ①手术后术区引流管应及时连接负压吸引器，并保持持续的负压，引流管应顺着脊柱的方向引出，防止扭曲打折，如果术后2 h内引流量>200 ml，应及时报告医师进行处理；②控制补液的速度和量，确保静脉输液的通畅：对失血量大影响生命体征的，要保证两路静脉输液，晶体和胶体交替使用，如需使用血管活性药物，严格控制输液滴速，防止局部渗漏，在大量输液的同时，要防止肺水肿的发生；③多功能监测仪监测生命体征和血氧饱和度的变化：测量1次/15 min，做好记录，如果血压下降和脉搏增快都是血容量不足的表现，要及时报告医师给予处理；④术后患者由于失血和大量输液，或者输入冷藏血液，患者通常体温较低，应及时给患者保暖，及时调节室温并加盖被子，改善患者末梢的血液循环。

2.2 脑脊液漏

2.2.1 观察内容 ①患者有无头痛、恶心、呕吐等症状；②术中有硬脊膜损伤史，切口敷料有明显潮湿，更换敷料后很快又渗透，质稀薄。

2.2.2 护理 ①术后采用头低脚高位休息1周，床头可抬高30～40°[1]，告知患者不可坐起，切口处压沙袋，降低胸腰段压力以减少渗出，促进切口愈合[2]，患者在床上可变换体位如俯卧位、侧卧位、仰卧位等；②保持大便通畅：防止因便秘而增加腹压，嘱患者术后食用高纤维易消化饮食，对发生便秘者，无糖尿病史患者可服用蜂蜜水，无效者可使用开塞露，蓖麻油等，便秘严重者可清洁灌肠；③保持伤口敷料的干燥与清洁：敷料潮湿时应及时更换切口周围的敷料，敷料外可垫无菌治疗巾，防止因被服的潮湿而污染敷料；④负压引流器应改为无压状态，引流器每日更换，接头处应严格无菌操作，防止管道的逆行感染。

2.3 骨折复位不良 对骨折脱位复位不良而脊柱稳定者，常不需进一步处理，可酌情使用支具并延长支具外固定的时间[3]。

2.4 切口感染

2.4.1 观察内容 ①切口周围的组织，有无红肿、脓性分泌物、局部温度高；②体温的情况：术后排除外科吸收热外，有无异常的体温升高或不降；③手术部位的疼痛情况；④血常规检验情况。

2.4.2 护理 ①发生切口感染应及时清创，清除脓性分泌物和坏死组织，保持切口周围的清洁，发现敷料有渗血渗液时，

要及时更换，并注意观察切口周围分泌物颜色的改变，为了防止逆行感染，杜绝一切可能引起感染的因素，应尽快拔除术区引流管[4]；②有研究表明，导致无菌手术切口感染的主要因素是外界细菌的污染[5]，因此，保证患者的住院环境的清洁是预防感染重要因素之一，应做好床单位的整洁，搞好探视和陪护人员的限制与教育，病室内保持良好的通风，每日用消毒液擦拭病室内的物品，医务人员换药时应严格无菌操作防止交叉感染；③按医嘱按时给以抗生素治疗，并根据切口周围分泌物的培养情况和药敏试验有效使用抗生素；④鼓励患者尽可能早日进食，增加营养，增加机体的抵抗能力。

3 讨论

3.1 术后大出血 胸腰椎爆裂性骨折术后大出血是较严重的并发症。提示医务人员，应选择合适的手术时机，严格掌握适应证和患者的条件，手术中应仔细操作，减少损伤。术后加强观察与护理，及时补足血容量，控制补液量是关键。

3.2 谨慎操作细致护理是关键 手术后硬脊膜的损伤造成的脑脊液漏严重时会引起不良的后果，切口和颅内的感染有时还会危及患者的生命[6]。因此术中谨慎的操作和术后严格的观察及细致的护理是防止继发性损伤的重要手段，任何环节的不慎都会给患者带来严重的损伤，甚至会造成不可挽回的影响。

3.3 手术切口感染 可由多种因素造成。创伤后机体的修复能力降低是患者内在的感染因素[7]。创伤后大部分患者机体的应激反应仍然存在，由此导致的高血糖及患者的基础病、手术中操作环境等都是引起感染的重要原因。因此护理中应仔细观察，早期发现手术切口感染的迹象，早期处置是控制感染的关键。在目前广泛使用抗生素的情况下，患者的体温变化不具备特异性，甚至体温有时表现为一直正常。所以观察的重点应是切口本身，渗出物和分泌物的性质、量，切口周围的皮肤情况。护理中，尽可能改善患者的局部住院环境，控制床单元人员的密度。

3.4 护理效果评价 在对患者的临床观察与护理中，要注意对护理效果的评价，评价患者主动配合治疗和护理的情况，不断改进护理措施，以提高护理质量。

[1]徐庭梅，安丽娟，赵 杰，等.腰椎术后脑脊液漏的护理.解放军护理杂志，1997，14(2)：42.

[2]许蕊风，季 杰，李桂芳，等.俯卧位用于胸椎黄韧带骨化症术后并发脑脊液漏的护理. 中华护理杂志，2006，41（1）：95.

[3]陈前芬，肖增明，李世德，等.胸腰椎前路手术并发症分析和对策. 中国矫形外科杂志，2009，17（7）:548.

[4]徐 菁，彭付红.脊柱手术后脑脊液漏的观察与护理.护士进修杂志，2006，21（1）：87.

[5]郭亚春，陈文光，章泽豹，等.无菌手术切口感染危险因素调查分析. 中华医药感染学杂志，2007，17（4）：395.

[6]鲁秀平，严晓云，李卫平，等.脊柱后路再手术并发硬脊膜损伤及脑脊液漏的护理. 护理学杂志，2007，22（10）：19.

[7]高 筠，曹秀堂，索继红，等.111例外科手术切口感染调查及防范措施. 中华医院感染学杂志，2007，17（4）：398.