医院实习医师营养知识掌握现状及原因分析

周爱军，王运良，尹红蕾

通过对医学院校实习大学生有关临床营养知识的调查，了解他们对营养与疾病之间关系的掌握程度，在临床实践中对营养治疗的态度、自我水平评估和营养知识测验进行分析，并对现行医学教育中有关营养教育或训练的措施是否得当进行进行探讨。从多所医学院校的营养教育研究的报告看，绝大部分实习医师认为他们在校期间接受的营养知识不足，在接受患者有关的营养咨询、疾病的预防和治疗方面的知识不足，在校期间学习的营养课程和掌握的营养知识不能满足于临床工作需要。实习医师普遍感到自己的营养知识缺乏，大学期间学校提供的营养教育课程少，与临床实际脱节，在面对患者的咨询时缺乏自信心，不能对患者提供有效地营养指导。本文就医学院校实习医师对营养治疗的态度、自我水平评估、营养知识掌握的程度及在临床面临的实际问题做一综合分析。

1 营养教育的历史沿革

营养教育是指通过改变人们的饮食行为而达到改善营养状况目的，一种有计划的行动。也是作为方便经济干预措施及促进和改善公众营养状况的手段。教育在世界范围内日益受到营养学界和各国政府的重视，由于成人的多种疾病都与青少年时期的营养不良有很密切的关系，因此，以青少年为主要教育干预对象的学校营养教育成了对公众营养教育与健康的一个不可忽略的环节。而学校是对学生施教的主阵地，学校营养教育的课程也在整个营养教育体系中具有突出的地位[1]。美国在20世纪60年代制定出十大营养教育计划，形成一套从儿童到老人完整的、行之有效的营养教育计划和实施办法[2]。日本于二战后开始进行营养教育，当时的日本刚经过战争的洗劫，国民生活与健康状况较差，日本开展营养教育的目的在于提高国民营养改善思想的认识，达到改善国民营养、提高国民素质。2000年在健康政策中提出了21世纪要实现的目标，即减少因疾病、残疾而引起的社会医疗负担、延长国民的健康寿命，构筑一个有活力的可持续发展的社会。其营养教育的目标为，普及推广健康营养知识，教育国民了解健康的生活习惯的重要性，让国民自觉养成健康的生活习惯，特别是对于具有高血压等轻度健康异常疾病的人进行适当的营养教育，防止其患上生活习惯病。德国的早期营养教育是针对女子为主的家政教育，20世纪60年后期将家庭事务、家庭劳作等合并为家政学课程，并面向全体学生讲授，作为青少年营养健康的必修课程。我国的营养教育起步较晚，1997年，国务院出台《中国营养改善行动计划》，要求有计划、有步骤地普及学生营养教育，将营养知识纳入中小学教育内容。2001年制定《中国食物与营养发展纲要》，提出要加强对中小学生和家长的营养知识教育。2007年提出积极开展科学营养等健康教育，建立和完善青少年营养干预机制，加强营养知识的指导，建立青少年营养状况监测机制。

2 医学营养教育现状

近年来，发达国家对基于课程的学校营养教育日益重视。多所大学和医学院开设了营养课程，美国于1977年在大学创立营养学术奖励（NAA），旨在开发医学生营养教育的创新思路，目前已有21所医学院校接受此项奖励[3]。虽然目前医学院将营养课程整合进其他课程中进行讲授，如美国在4年的大学课程中平均讲授营养课程23.5学时，而我们的调查发现平均为16.8个学时，有半数以上的医学院毕业生认为他们在校期间接受的营养教育不足，实习期间接受的营养训练更少；作为实习医师时与带教老师有关患者的营养问题沟通较少，在校期间接受的为数不多的营养知识很快淡化，不能与患者进行有效的沟通，对患者咨询的营养问题不能给出合理的指导，在营养技巧方面也不尽人意[4]。

3 医学营养教育评估

3.1 评估方法 以前的研究多采用Mihalynuk等设计的营养保健调查（NIPS）来评估营养态度，并包括10个次级量表，如：①常规患者保健中的营养；②临床行为；③医患关系；④患者的行为和动机；⑤营养与预防/健康；⑥宏观营养与健康；⑦妇女、婴儿与儿童；⑧健康的微观营养；⑨营养与疾病治疗[5]。但这种调查表存在某些缺陷，主要从标准的营养教科书选择问题，营养知识的评估经仅计算40个多项选择题正确答案的百分比，没能进行有效地营养知识考试。目前多数采用调查问卷的方式，对医院实习或见习医师有关营养与肥胖的态度、自我水平测试和营养知识进行评估，评估工具的包括111项内容的调查表，反应态度从强烈反对到完全同意分为5个Likert分级，比先前的调查表更为科学、先进和严密[6]。

3.2 结果分析 从多数研究的报道看，医院实习医师对营养教育的态度、自我水平评估及有关的营养治疗问题的回答在基础训练水平上没有明显不同，平均62%的实习医师承认他们在校期间接受过有关的营养教育培训，多数大学是在卫生学课程中作为选修课进行教授的。营养知识测验的平均正确率为66%，对单个项目的平均得分为：营养与肥胖的关系平均得分62分，营养与内分泌疾病为64分，营养与心血管疾病为58分，营养与消化系统疾病83分，营养与肾脏疾病58分，营养与肺脏疾病83分。尤其在营养知识评估中对肥胖、内分泌疾病、心血管营养的知识缺乏，例如，对问及“1 g蛋白质含多少卡路里时？仅半数实习医师（平均54%）知道正确答案[7]。

对营养态度与自我水平评估，平均77%实习医师同意或完全同意营养评估应该包括初级保健随访；94%同意或完全同意与患者讨论营养问题是他们的职责。多数同意或完全同意（92%）如何改善饮食以帮助患者改善他们进食习惯的具体建议，但86%的实习医师认为临床上多数医师没有经过营养训练就与患者讨论营养问题。尽管对营养评估和患者的咨询有积极的态度，但多数实习医师感觉他们无能力对患者的咨询提供足够的帮助，尤其对患者咨询食用量大小、食物标签分析、维他命或矿物质补充以及HIV营养时不能提供足够的咨询能力。仅35%实习医师同意或完全同意他们对ω-3和ω-6脂肪酸在心脏健康中的作用有一定了解，半数以下（46%）反应他们能熟练计算BMI和腰臀比例，半数以上（58%）了解饮食中胆固醇和饱和脂肪酸在升高血脂中的作用，相反，89%认为他们能熟练的与患者讨论锻炼的益处[8]。

4 存在问题与分析

应用有效问卷和多项选择来检查实习医师对营养的态度、自我水平评估和营养知识掌握的程度，发现他们在一般营养知识方面完成较好，在具体营养治疗方法完成较差。自我水平评估较低，1/3以下的实习生承认他们能对患者的营养状况进行评估或与患者讨论一般的营养问题，在一般生活方式问题方面，如对患者锻炼的益处、酒精消费对健康和疾病的影响知识熟练。对具体问题的熟练评分明显偏低，如仅46%实习生能熟练计算IBM、腰臀比例，仅33%认为他们有分析食物标签方面能力[9]。

多数实习生反应他们在校期间接受的营养教育知识较少，不能适应临床需求。也可能在基础阶段学习的营养知识不牢固，在临床学习阶段被逐渐淡化，没能把营养课程并入临床课程教授，与实际脱节。Tobin等的研究报道临床医师重视药物治疗而轻视营养治疗，也可能给实习生带来一定的负面影响。提示学校应注重营养教育的最佳时间，将营养教育课程合适的整合进医学教育课程中进行讲授，学生应将学习营养课程与其它的临床课程一样持积极地态度[10]。

医学营养教育的未来方向以增强住院和实习医师的营养知识和营养咨询技巧为主，尽最大努力对实习医师提供标准化的营养教育。实习医师应更多的接触患者，尽可能的为他们提供实践的机会并发挥他们在营养教育方面的知识，同时为实习医师提供具体的营养教育策略，包括基础健康和家庭保健教育计划。某些研究证实内科营养专家（PNS）的介入是对实习医师进行有效的营养训练的另一重要因素[11]。Lazarus等研究发现，营养专家提供的营养教育计划，明显增加实习医师的营养知识，患者的营养知识相对增加对营养治疗有更好的顺从性。随着医学的进步和教育的改革，医学营养教育以成为临床教学不可或缺的一部分，教育的目的是为医学生创建一种动机，在临床治疗中应考虑患者的营养问题以及如何面对日益增加的营养不良和肥胖的问题而做出正确的处理。

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