补肾益气活血汤配合手术治疗跟骨骨折疗效观察

孙侃良 赵 毅 陕西省商州区人民医院(商州 726000)

2002年 11月～2008年 8月,笔者采用补肾益气活血汤外用配合跟骨重建手术内固定治疗闭合型跟骨骨折 48例 49足,取得良好疗效,现报道如下。

临床资料 本组 48例 49足,男 30例 31足,女性18例;另外男 5例不愿用汤药。平均年龄 39岁,致伤原因:坠落伤 40例,车祸 8例;骨折分型 (Sanders):II型 40足,III型 6足,Ⅳ型 3足。 手术时间:伤后 3～14d,平均 6d。

治疗方法 手术方法:单例骨折取侧卧位,双侧骨折仰卧位 1例,驱血后上止血带,跟骨外侧 L形切口,紧贴骨面掀起全厚皮瓣,充分显露跟骨外侧面,用克氏针钻入距骨并向上折弯牵开皮瓣,揭开跟骨外侧壁,查看后关节面的情况。骨折复位后,用克氏针固定,C型臂透视复位情况,观察 Boher角、Gissane角及跟骨宽度。复位良好后在后关节面下方往载距突拧入一枚螺钉,需要时行植骨,将外侧壁复位用合适的钢板,适当塑形后固定骨折,留骨引流管后逐层缝合伤口,弹力绷带加压包扎。不行外固定。术后 48h内拔掉引流管,观察伤口愈合良好,3d后行功能锻炼,14d到 21d拆线。

术后采用补肾益气活血汤(自拟方)组成:仙灵脾、煅龙骨、骨碎补、黄芪各 30g,山药、当归各 20g,川芎、熟地、赤芍、丹参、山茱萸、菟丝子、红花、合欢皮各15g,川断 10g。因伤在下肢加牛膝。每日 1剂,水煎服每日 2次分服,15d为 1疗程,连续 1～2个疗程。术后3d行适当功能锻炼,医生自己做或教给患者家属操作,同时鼓励患者行主动功能锻炼。6～10周后开始部分负重,10～16周后完全负重。另外在术后拆线后皮肤条件良好者,结合中药患足洗剂:艾叶、红花、透骨草、刘寄奴、桑枝、桂枝各 15g,花椒、伸筋草、川乌、草乌、木瓜各 10g。薰洗足部加大足部活动锻炼,促进骨折愈合。

治疗结果 按关节功能评价采用 maryland足部评分标准评定,包括疼痛功能状况两方面,总分 100分,90～100分为优,75～89分为良,50～74分为中,50分以下为差。术后经过随访后评分统计术后功能恢复情况,按 sanders骨折分型,Ⅱ型骨折术后功能恢复基本正常(优良率 100%),Ⅲ型骨折术后功能恢复优良率 93.75%,Ⅳ型骨折术后功能恢复优良率 78.95%,总体优良率 91.35%。伤口 I期愈合 45足,4足皮下液化,经过换药后愈合。服用补肾益气活血汤者病程明显缩短。于术后 1月拍片,服用上述汤药者骨痂形成较 5例未服者显著,对于功能活动和负重时间亦有差别。当然不能就这微小数字一概而论汤药作用大小,患者的个体差异,营养情况亦是不能忽视的。总之经过随访 36足,时间 3月 7月～2年,骨折均愈合良好,行走能力基本正常。部分病人后关节面不理想或有距下关节退变表现,但无明显疼痛,患者均对手术效果表示满意。

讨 论 跟骨骨折是临床常见骨折之一,在全身骨折中占 2%,跗骨骨折中占 60%。多由高处跌下时足跟直接地压缩所致,多发生于青壮年,严重损伤后易遗留伤残。跟骨以是特殊解剖结构使距下关节和跗横关节能够进行高度的偶合和精确的连动,同时,跟骨是构成足弓的主要成分,使足部富有弹性以缓解震荡。象其它关节内骨折一样,解剖复位,坚强内固定,早期活动是达到理想功能效果的基础。

跟骨骨折的手术指征:有活动能力的中青年患者;关节内骨折移位＞3mm;关节外骨折引起较大的位置异常,跟骨增宽,缩短和结节侧方移位。

ORIF适用于 sendersⅡ型、Ⅲ型骨折和移位较在的关节外骨折,对于 sandersⅣ型骨折我们也尽量行ORIF治疗,恢复跟骨形态,即使后期行距下关节融合术手术也相对简单,文献报道的一期距下关节融合术我们没有经验。

跟骨因为其复杂的解剖形态,对重建手术有较高的要求。重建跟骨外侧壁,恢复跟骨形态,高度和关节面平整特别是后、中关节面平整最为重要[1]。手术治疗要获得成功,必须有良好的解剖知识和明确的目标。对跟骨三维结构的认识,精确的操作技巧,丰富的经验,以及清晰的术中透视都是不可少的。但对于严重粉碎骨质疏松的老年患者,因难以达到良好的复位和牢固的固定,选择 ORIF应当,慎重。

跟骨骨折 ORIF因为较高的切口并发症而使一些医生有所顾忌。我们早期让患者服用补肾益气活血汤兼并功能锻炼,坚持内外兼治,动静结合,筋骨并重,医患合作的原则。应用上述汤药在术后早期以活血消肿止痛为重,对伤口的良好愈合起到了相当的作用。由于跟骨周围皮肤软组织较特殊的解剖结构,手术皮瓣及钢板的放置,切口易感染且难以愈合[2],有报道感染率高达 26.5%[3],皮瓣易坏死且难以修复。之后我们注意了切口的皮肤保护,包括选择合适的患者,合适的手术时机,全厚皮瓣技术,术中减少牵拉,良好引流,改良的皮肤缝合方法以及术后加压包扎,使以后的所有伤口均达到一期愈合。到中后期药方中侧重于补肾益气,强壮筋骨[4];在具备良好皮肤条件(约术后 4周)配合中药董洗外治,促进骨折愈合,预防关节粘连,取得满意效果。

[1]燕晓宇,俞光荣,朱 辉,等.小型跟骨钢板的研制及临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22:737-739.

[2]夏胜利,王子平,王秀会,等.跟骨骨折切开复位内固定疗效及切口并发症[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23:825-827.

[3]王传忠,郑 奋,周海林,等.跟骨骨折开放复位切口感染的原因分析[J].骨与关节损伤杂志,2004,19:566,568.

[4]曹学伟,徐海丽,蔡 寸,等.辨证论治配合西医治疗地震伤骨折 46例 [J].陕西中医,2009,30(8):1016-1017.