戴双明主任医师治疗慢性肾衰竭的经验

樊 平 魏亚东 指导戴双明 陕西省中医医院肾内科(西安 710003)

戴双明主任医师是陕西省名中医,是陕西省第三批名老中医学术继承导师。他精通于中医治疗疾病,现将戴双明主任医师治疗慢性肾衰竭的理论探讨及经验运用介绍如下:

慢性肾衰竭属于中医“关格”、“虚劳”、“水肿”之范畴。老师认为,本病病机多为脾肾气虚或阳虚,日久失治,引起脏腑功能失调,正气衰败,同时瘀血、浊毒、水湿交阻,形成正虚邪实的本虚标实证。

关于肾脏的理论最早见于《黄帝内经》。《素问◦六节藏象论》曰:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。其华在发,其充在骨......。”是说肾脏主藏精,精不宜泻而宜封藏蛰伏,肾精可以化血,血则养发,人之毛发润泽是否可反映肾精是否充足和旺盛。肾精又可化髓,骨髓可养骨。肾精旺盛,则筋骨强健,肾精不足则筋萎骨弱。肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛乃能泻。肾主调节人体的水液代谢,肾脏接受五脏六腑之精而贮藏于此,因此五脏的功能旺盛,肾精则能充盈而适时溢泻。现代医学所谈的肾脏。其功能有排泄体内的代谢产物,调节水电解质平衡,调节人体的酸碱度。同时肾脏还有内分泌功能,如分泌促红细胞生成素以促进骨髓造血功能。中医所说肾脏功能主水即是排泄体内的代谢产物,调节水、电解质、酸碱平衡。肾藏精,肾可以化血即包括分泌促红素以促进骨髓的造血功能。中医肾功能包括了现代医学的内分泌功能,如性腺功能、甲状腺功能、肾上腺皮质功能等等。肾和五脏六腑在生理和病理方面有着密切的关系,特别是与脾。肾与脾为先后天的关系。脾之健运、化生精微,须借助于肾阳的温煦,故有“脾阳根于肾阳”之说。肾精有赖于水谷精微的培育和充养。他们相互资助,相互促进。肾阳虚弱,既可导致脾阳虚损。脾阳不足既可致肾阳衰弱。而出现畏寒肢冷,四肢不温,腹凉纳呆,湿停水肿等症。慢性肾衰竭在辨证论治中属于肾脾两虚者最为常见,均可选用金匮肾气汤加减治疗[1]。

金匮肾气汤是由肾气丸而来,源于张仲景《金匮要略方论》,后世医者统称金匮肾气丸。本方的目的在于温补水中之火-肾中真阳。即古人所谓“益火之源、以消阴翳”的治疗方法。该方由干地黄、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、炮附子八味药组成。方中附子、肉桂壮阳益火,由于阴阳互根,相互为用,故配用熟地、山药、山萸肉等滋阴药,以益阴摄阳,此即“善补阳者,必于阴中求阳”之意。方中滋阴药和助阳药并用,不是补肾温阳以扶阳之不足,而在于填精化气以复肾之气化;本方滋阴以敛阳,从而补纳肾中真阳之气,以干地黄、山药、山萸肉,大剂滋阴药补肾填精,少佐桂枝、炮附子辛散温通,助阳化气,正符合《内经》“少火生气”之旨。该方具有温阳利水,填精补髓的功效。

慢性肾衰竭是肾内科常见病症。在中医辨证属于肾阳伴脾阳虚者最多。戴双明主任医师选用金匮肾气汤加减治疗,特别在氮质血症期,其疗效显著。关于慢性肾衰竭的治疗,戴老有其独到的见解:

1 重视益后天以养先天 老师认为,慢性肾衰竭其主要病位在肾,但常常涉及他脏。所影响的主要生理功能是气化功能、水液代谢和分清泌浊的功能,从而导致湿浊内留,继则或化热生风、生风动血,或化寒成痰、蒙神闭窍,或浊瘀内结、残害五脏,变证峰起,产生慢性肾衰竭的种种表现。中医学认为,气化功能虽然与肾的关系密切,但决非肾脏所独主。五脏之中,除肾以外,与气化功能最密切的就是脾。所以慢性肾衰竭时,脾所受的影响最大。临床上慢性肾衰竭病人恶心呕吐、纳呆等脾胃症状出现最早且贯穿始终是其明证。“诸湿肿满皆属于脾”、“中焦乃升降之枢”,同时“脾胃为气血生化之源”。慢性肾衰竭一病本虚标实,寒热错杂,而在复杂纷繁的病情中,抓住健脾开胃,调整升降之机,则可收事半功倍之效。肾为先天之本,脾为后天之本。单纯补肾,往往过于滋腻,通过益后天以补先天的方法,既能使病人的症状减轻又达到了治本的目的。老师常用于治疗慢性肾衰竭的方剂有:连薏六君子汤、芪薏六君子汤。呕吐甚者,加连苏饮,大便不爽者酌加大黄,湿浊化热者,可先给黄连温胆汤苦降辛开,宣通中焦。肾气衰败,下元虚惫之证候明显者,应在调理脾胃的基础上,选用温而不燥、补而不滞的益肾药物,如仙灵脾、菟丝子、枸杞子、川断、女贞子、旱莲草、巴戟、桑螵蛸、桑寄生、沉香等。老师认为此类患者不适用大量辛热燥烈、滋腻蛮补之品,如附子、肉桂,否则多引起血压上升,出血倾向加重等不良后果。

2 重视各脏腑整体功能 慢性肾衰竭患者“久病多虚”,不仅脾肾气血双虚,且多脏腑功能失调,临证加减尤为重要。就水液代谢而言,除肾主水,脾主运化升清外,肺之宣降通调水道,肝之疏泄,心主血脉,心阳下助肾阳等,都与其有密切关系。如见气短乏力、易感冒、咳嗽等肺脏病变时可用益肺法,如玉屏风散;如见胸胁苦满,抑郁不舒,眩晕耳鸣者,可合小柴胡汤或天麻钩藤饮加减;如若出现水气凌心之心悸气促,面青唇紫,则当温阳利水,可选真武汤加减或葶苈大枣泻肺汤加减。

3 重视活血化瘀法 老师认为肾功能损伤,导致血肌酐、尿素氮升高时,不能单纯用泻下解毒药,而应按照中医治病必求于本,在整体辨证的基础上,调整升降,改善肾脏的微循环,恢复微循环毛细血管壁的弹性及肾脏微循环结构中的电荷作用。因而在辨证论治的基础上多加用活血化瘀之药,如泽兰、丹参、川芎、益母草、红花、当归、赤芍等。鉴于肾衰病机的特点,临床用药时老师强调:清热勿过苦寒,以防伤阳;祛湿勿过渗利,以免伤阴;滋阴勿滞腻,益阳忌温燥;总以“保胃气、存津液”为原则。

典型病例 屠某,男,24岁,汉族,个体户,未婚。初诊日期:2009年 1月 20日。主诉:尿检及肾功能异常 3月。自述于 3个月前不明原因出现尿检及肾功能异常,尿检:尿蛋白 3+,潜血 3+。肾功能:血肌酐306umol/L。无高血压、糖尿病、红斑狼疮等病史。即到西安交大一附院做肾活检,病理报告为“局灶节段性肾小球硬化症”。诊断为“慢性肾衰竭”。曾服用中西药疗效不佳,近日来出现双下肢浮肿,乏力,24h尿量1000m L。贫血貌,精神萎靡,舌质淡,苔薄白,脉缓。病因病机分析:脾肾阳虚,水湿内停。脾为后天之本,主运化水湿,肾主水液。二脏虚弱,水湿浊邪内停,舌脉亦为脾肾两虚之象。

中医诊断:水肿(脾肾两虚,湿浊内停),治法:补肾健脾,温阳利水。选方:金匮肾气汤加味。制附子(先煎 )、肉桂、泽泻、丹皮、大黄 (后下)各 10g,熟地黄24g,山药 18g,茯苓、山萸肉各 12g,白茅根、黄芪各30g,当归、肉苁蓉各 20g。水煎服,1d1剂。患者使用以上药物治疗 7周后临床症状消失,贫血消除,肾功能恢复正常。尿检:尿蛋白:1+,潜血:1+ 。肾功能:血肌酐:74umol/L,尿素氮 5.9mmol/L。

[1]戴双明.论金匮肾气丸在慢性肾衰治疗中的运用[J].陕西中医,2008,28(3):16-18.