膀胱穿刺造瘘术致肾破裂 1例报告

李晓刚,刘炳辰,金铁雄

(延边大学医院,吉林延吉 133000)

患者男,40岁,外伤致T5以下躯体瘫痪5 a,依靠腹压自行排尿。因长期、反复尿路感染于 2008年 9月入院。查体：消瘦、贫血貌,T5以下肢体无痛觉。外周血Hb 80 g/L,BUN 10.5mmol/L,Cr 225.5μmmol/L;排尿后泌尿系超声提示双肾重度积水,右侧为重,双输尿管扩张,膀胱中度充盈 10 cm ×8 cm×8 cm,膀胱壁增厚明显。B超下测算膀胱容量约250ml,未达膀胱挛缩程度,故拟行膀胱穿刺造瘘术。经尿道导尿后用注射器反复向膀胱内注水达 350m l,此过程患者无任何不良反应。但当笔者持造瘘器刚刺入患者皮下时,患者突然大叫一声,意识不清。检查面色苍白,BP 40/0mm-Hg,无明显自主呼吸,考虑发生休克。立即给予气管插管辅助呼吸,输血、补液纠正休克等,15min后患者神志恢复, BP 100/70mmHg。肾脏CT检查示右肾周大量血肿,考虑为右肾破裂。因患者生命体征平稳,故予以保守治疗。1周后继续复查肾脏 CT示右肾周血肿量减少,无尿外渗等异常情况,继续治疗。入手术室行开放膀胱造瘘术,术中见膀胱小梁形成明显,两侧输尿管开口呈洞穴状。膀胱造瘘术后 3个月,右肾周血肿完全吸收。

讨论：膀胱穿刺造瘘术引起肾破裂未见报道。我们分析此例发生肾破裂的原因如下：①患者双肾重度积水,尤以右侧为重。其肾脏本身为病理性肾脏,在轻微外力作用下即可发生自发性肾破裂;②神经源性膀胱,膀胱的顺应性差,双侧输尿管开口呈洞穴状,且输尿管口直径达 1.0 cm,抗反流作用消失,有严重的膀胱输尿管反流,在行膀胱穿刺造瘘术中,当用注射器反复充盈膀胱时,部分灌注液已经经输尿管进入肾脏内,轻微外力作用(造瘘器穿刺皮下)即导致肾破裂。③患者身体消瘦,肾周脂肪较正常成人明显减少,对抗外力作用差。通过本例我们认为,对于神经源性膀胱需行膀胱造瘘者,术前必须明确膀胱容量和膀胱输尿管反流情况。如膀胱容量较小且膀胱输尿管反流明显,则应选择开放膀胱造瘘术,以避免此类情况发生。