交锁髓内钉骨折内固定术后感染的治疗

梁 伟,赵海勇

(唐山市工人医院,河北唐山 063000)

近年来,交锁髓内钉内固定术在骨折治疗中的应用较广,术后并发感染的病例也时常可见。2006～2009年,本院共收治交锁髓内钉内固定术后并发感染的长骨骨折患者 9例,采取不同的治疗方法,均治愈。现报告如下。

临床资料:本组 9例中,男 6例、女 3例,年龄 17～53岁。其中胫骨骨折 5例,股骨干骨折 4例;闭合性骨折 2例,开放性骨折 7例。均采用交锁髓内钉内固定术治疗。感染发生在术后 3 d～2 a。其中急性骨髓炎(发生在术后 30 d内)5例、亚急性骨髓炎(发生在术后 30 d～6个月)3例、慢性骨髓炎(发生在术后 6个月后)1例。5例急性骨髓炎患者,术后均出现骨折端或进针处疼痛,切口周围红肿、压痛,其中 1例切口处渗液,外周血 WBC及血沉均升高。穿刺抽液或渗出液细菌培养发现金黄色葡萄球菌 7例、大肠杆菌 1例、白葡萄球菌 1例。

治疗方法:①急性骨髓炎:根据细菌培养及药敏实验结果,用敏感抗生素行全身抗感染治疗。在干骺端压痛最明显处做纵切口,切开骨膜,放出骨膜下脓液。在近端髓内钉进针点下 1～2 cm处向远端依次以 4mm口径钻头钻孔数个,用冲洗管从髓内钉进针和开孔处用敏感抗生素液进行冲洗,直至冲洗液变清,固定冲洗管,全层缝合伤口,行闭式滴注引流,持续 2周。体温正常,冲洗液细菌培养 3次均阴性后,拔除引流装置。静脉应用抗生素 2～4周。②亚急性与慢性骨髓炎:采用手术治疗。一期拔除髓内钉,清除窦道,摘除死骨及坏死组织,彻底清除髓腔内壁炎性组织,反转逆行扩髓冲洗,外固定支架固定,留置引流管,关闭切口。术后静脉应用敏感抗生素 1周左右,3 d拔除引流管。3～8周,伤口愈合、局部组织无红肿,行二期手术植入自体髂骨。静脉抗感染治疗 2周。术后视骨痂生长情况,1 a后去除外固定架。

结果:本组 9例均治愈。平均随访 1.8 a,感染未复发。

讨论:交锁髓内钉骨折固定术后感染的常见原因有以下几方面:①创伤导致人体免疫力下降,局部血肿或引流不畅;②局部软组织损伤及血供破坏;③术前术后均未合理应用抗生素;④手术中无菌操作不规范及清创不彻底。

为预防骨折交锁髓内钉固定术后急性感染的发生,术中注意保护皮肤、皮下组织及髌下脂肪垫。关闭切口时,大关节处的脂肪垫要用细线缝合,防止脂肪液化。进钉部位髓腔内出血时,用明胶海绵或骨蜡止血,若出血较多,放置皮片引流。如皮肤有挫伤,将挫伤部分切除。交锁髓内钉固定术后体温有异常变化者,要密切观察外周血WBC计数、血沉及 C反应蛋白,若有升高,要高度怀疑术后感染。

交锁髓内钉固定术后感染早期,应及时更换、调整抗感染药物,同时进行局部引流、换药,一般可得到有效的治疗,通常无需取出髓内钉。对于亚急性或慢性感染,通过彻底清除髓腔内壁炎性组织、反转逆行扩髓冲洗、外固定支架固定,结合病原学检查选择敏感抗生素、局部持续冲洗引流,可有效控制感染,感染控制后根据需要行二期植骨。交锁髓内钉固定术后感染拔除髓内钉的指征:①经积极抗感染、局部引流治疗,仍有局部红肿、窦道或创口持续渗液;②X线片示骨折线清晰并有局部骨破坏、死骨或骨不连。本组 9例经治疗均治愈,4例非急性感染病例均拔出髓内钉。因此,外固定支架固定只要使用得当,对复杂、疑难的骨折及感染、骨不连者不失为一种可靠、有效的固定方法。

总之,对于交锁髓内钉内固定术后感染病例,只要早发现,早干预,固定牢固,合理抗感染,均能取得良好疗效。