胆肠吻合术42例的远期效果分析

王国友

(广东省梅州市平远县人民医院 广东梅州 514600)

胆肠吻合术(choledochojejtmostomy,CJ)是治疗胆道的良、恶性梗阻及一些胆道和胰腺疾病的重要手术方法之一[1]。胆总管十二指肠吻合和胆管空肠吻合术虽然难度都不高,但是对于吻合口的狭窄、术后感染、胆瘘、逆行性胆系感染、盲袢综合症等问题出现后须再手术几率较高。再者,因为吻合的术式也是有很多选择,如何减少或避免胆肠吻合术后的胆道感染以及加快肝功能的恢复等,都是胆肠吻合术长期疗效观察的目的。根据本院近年42例患者进行的54例次胆肠吻合手术的远期疗效观察总结,以及综合近年相关文献,现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共42例胆管阻塞患者,包括出现胆囊结石继发胆总管结石、胆囊切除术后胆管扩张、胆总管结石致胆管扩张、胆总管下端狭窄、胆源性胰腺炎、肝内胆管结石、肝内胆管结石并肝内胆管狭窄;肝总管肿囊、Caroli病、胆囊切除。男28例,女14例,年龄16～70岁,平均年龄45岁,其中35～60岁患者居多。占69.0%(29／42)。随访39例(住院死亡3例),随访率为92.9%,随访年长为1～18年(其中3例是1～4年、19例是5～10年、17例是11～18年。

1.2 补充说明

本组42例进行胆肠吻合术54例次,其中因胆总管十二指肠吻合术后吻合口狭窄再行扩大的胆总管十二指肠吻合术4例次,改行胆管空肠Roux—Y式吻合2例次,胆管空Roux-en-Y胆肠吻合术1例次。因肝内胆管结石,拆除原胆总管十二指肠吻合3例次。因胆瘘,再次进行胆管空肠Roux-en-Y胆肠吻合术1例次。因胆管空肠Roux-en-Y胆肠吻合术后吻合口狭窄改行胆管空肠Roux—Y式吻合术1例次。42例中共增加12例次再手术,胆总管十二指肠吻合术7例次,胆管空肠吻合术5例次。远期效果均以最后一次术式作为分析对象,以下2个表是胆总管十二指肠吻合术和胆管空肠吻合术1～18年的远期效果情况表(表1中的手术类型包括再手术和改行手术)。

表1 54例次胆肠吻合术后期疗效观察情况[例(%)]

表2 30例次胆总管十二指肠吻合术疗效与胆总管直径吻合口大小的比较

2 结果分析

2.1 胆肠吻合术疗效总体分析

就1～18年间进行的54例次胆肠吻合术来说,属于优、良组的共45例次,占总手术次的83.3%;死亡率占所有手术次数中的3.7%。就随访的39例胆肠吻合术患者来分析,属忧者(症状消失、恢复工作、体重增加)29例,占总患者中的72.5%;属良者(术后初期有症状,药物可治愈者)6例,占总患者中的15.0%;属差者(症状发作频繁,并发症需再次手术者)2例,占总患者中的7.5%;死亡2例,占总患者中的5.0%。

2.2 胆总管十二指肠吻合术中关于吻合口大小分析

吻合口径在1.5～2cm、2cm～、3cm～、4cm之疗效优、良组依次为72.3%(8/11)、100%(9/9)、88.9%(8/9)、100%(1/1)。吻合口直径以2～3cm疗效最好。但以吻合口大小与疗效优、良、差组进行统计学处理,未发现有显蓍性差异(P>0.05),说明还有其他因素影响治疗效果[2]。

3 讨论

3.1 根据随访资料的显示和进一步分析,如果想得到胆肠吻合术远期优、良效果,以下必备条件不可少

(1)术前,对各种影象学诊断意见进行综合分析,对应的术式进行研究并确定适合术式。(2)在术前,还必须对胆石数目、大小、胆管病变情况心中有数。(3)认真探查是否有“盲段”。(4)要坚持在术中胆道造影,有助于修正术前的欠缺。(5)确定术中取石是否完全和狭窄胆管是否已处理妥善,提高首次手术的质量[3]。

3.2 由于引发胆管阻塞的原因和手术适应证很多,吻合的方式也不尽相同,但不管采用哪种方式,原则是基本一样的

(1)确认吻合口位于阻塞以上的健康胆管;(2)空肠Roux-en-Y肠袢结肠前上提后与胆管粘膜对粘膜吻合;(3)保证吻合口的足够大小,通过吻合口置入多侧孔小号导尿管或“U”形管引流[4]。本组因胆总管结石致胆管扩张、胆囊结石继发胆总管结石、胆源性胰腺炎等进行的胆总管十二指肠吻合术者,远期效果均属优良(表1),因胆总管结石致胆管扩张、胆总管下端狭窄者的吻合术远期效果也以优良占多数比例。胆管狭窄下端进行的胆总管十二指肠吻合术,术后症状发作频繁者,均改行胆管空肠Roux-en—Y吻合,病情复杂者还使用联合手术治疗。

3.3 胆肠吻合后以防感染和并发症是关系疗效的重点

本组有10例就是发生感染和并发症的,需增再手术14例次,并且2例死亡,1例肝总管肿囊在进行胆总空肠吻合术合后伤口感染,引发休克;另1例胆总管下端狭窄并发急性胆管炎,发展到重症不幸死亡。

[1]刘海峰.胆肠吻合术的重新评估[J].肝胆胰外科杂志,2006,18(4):264.

[2]夏亮芳,周怀文,胡馥.胆肠吻合术的疗效分析[J].贵阳医学院学报,1990,15(3):228～231.

[3]夏亮芳,周怀文,胡馥.胆肠吻合术的疗效分析[J].贵阳医学院学报,1990,15(3):228～231.

[4]江谦,黄洁夫,梁力建,等.426例胆肠吻合术式的选择与临床疗效分析[J].中华外科杂志,1999,37(2):86～88.